>>> 2006年第5期
青光眼的治疗必须定期随访
作者：王健瑚
闭角型青光眼，及时手术
原发性闭角型青光眼在临床前期就被诊断出来时，可以及时作双眼的激光治疗。到急性发作期，眼压明显升高，有眼前部的角膜、前房、虹膜和瞳孔等的一系列变化，并会有头痛、眼痛、恶心、呕吐等症状，这就要及时以20%甘露醇快速静脉滴注、口服乙酰唑胺及眼部滴用1%~2%毛果芸香碱眼药水，使眼压及时降到正常或接近正常的水平，并根据治疗后眼部的情况选择手术治疗，并对另一侧未发作眼行预防性治疗，即激光治疗或手术治疗。
为什么眼压已下降到正常或接近正常还需要手术呢？因为对于闭角型急性发作期，药物控制住眼压仅是暂时的现象，在间隔一段时间后，还会再次发作，而多次反复发作的后果是视功能进一步受损，直到失明。这类教训总结出，治疗原则是药物控制眼压后及时手术。
手术后情况有三种，最为理想的就是手术后眼压控制在正常范围，而且视觉功能和视野一直保持良好，没有进一步的损害，不需要再滴用抗青光眼眼药水。第二种情况是手术后眼压仍偏高，需要继续滴用抗青光眼眼药水才能使眼压控制在正常范围，视觉功能和视野得以维持在较好水平。是否属于这两种情况，则需要在手术后作长期多次定时随访观察才能知晓。第三种情况则是最不愿碰到的，那就是手术后眼压仍高于正常范围，并且视野还会有进一步的损害，即使加滴抗青光眼眼药水也不能获得眼压的控制，这就可能属于难治性青光眼，就要考虑及时再选择其他抗青光眼手术等治疗，以维持良好的眼压，保存有用的视力。一位闭角型青光眼手术后的患者属于这三种后果中的哪一种，在手术前是难以预料的，惟有在手术后坚持定期地复查眼压、视野等视觉功能才能知晓。
闭角型青光眼，手术后谨防白内障
闭角型青光眼手术的部位是眼球内的前段，如虹膜的根部和小梁的位置，惊动了这些结构很可能对同样位于眼前的晶状体产生或多或少的影响，会加快晶状体的混浊。而晶状体的混浊就是白内障的形成和发展的原因。目前世界上还没有真正有效的药物能控制住白内障的发生和发展。白内障发展了同样可以造成失明，但它与青光眼造成的失明有根本的区别。目前白内障发展到一定时期可以选择不同的方式将混浊了的晶体予以摘除，并植入与本人眼部情况相匹配的人工晶体，病人完全可以重见光明。但即使青光眼手术后出现这种情况，也不必忧心忡忡。若是白内障早期还不能手术时，则可在前述继续控制好眼压等的同时，口服维生素C片，每次200毫克，一日3次；维生素E胶丸，每次100毫克，一日1次，在午餐或晚餐后即服；维康福，每次1片，一日3次(其与复合维生素B片不同的一点是其中还含有维生素B12成分，这种成分对于保护视神经的功能有一定的好处)。
开角型青光眼，不能根治
开角型青光眼虽然亦称为慢性单纯性青光眼，但是在其诊断和治疗的过程中一点也不单纯，因为其发病较为隐蔽，发展缓慢，在早期又缺乏自觉症状，这就要求医患双方都对此要有足够的警惕，特别是有青光眼家族史者。一旦确诊，就应该采取积极有效的治疗措施。由于对这种青光眼无论滴用抗青光眼眼药水还是手术，都只能控制升高的眼压，而不能真正意义上的根治，所以长期的跟踪随访是非常必要的，随时注意发生的病情变化并采取相应的治疗措施。
确诊后的开角型青光眼究竟是马上手术还是眼部滴用抗青光眼眼药水治疗，目前尚未有统一的看法。应根据病人的具体情况，包括眼压水平、年龄、全身的健康状态(如有无心血管疾病、肝肾功能异常)、视功能情况(视力和视野等)、眼部表现及对所用药物的反应等，来决定是继续药物治疗还是手术治疗。这就要求病人在长期治疗过程中坚持定期的追踪观察。一般来说，应先考虑用药物治疗，这药物治疗是指眼部滴用抗青光眼眼药水，而不包括全身性用药(如口服乙酰唑胺，静脉滴注20%甘露醇等)。用何种抗青光眼眼药水，每天用多少次，应根据药物起效时间、眼压高峰的时间、病人对药物的耐受情况作相应的处理和调整。这是治疗的最主要原则。
合理滴用眼药水，一个重要的问题
人们最为熟悉的治疗青光眼的眼药水是0.5%~2%毛果芸香碱，滴用后可使眼压恢复到正常水平，用药次数多少因人而异，以眼压和24小时眼压差维持在正常范围为原则。一般滴药次数不超过3次为宜。这种眼药水还有一个作用就是会使瞳孔缩小，有的病人会有一系列眼部不适的症状，从而对药物难以接受，也有病人瞳孔缩得太小而影响工作和生活，这是因为药物在使瞳孔缩小的同时使眼内睫状肌产生痉挛所致。滴用此药后还可使结膜及眼内血管扩张，从而可见眼白发红。对于年龄较大的初发病例，且又没有白内障的情况，滴用此药不仅可以降低眼压，还能减少老花眼镜的度数，甚至可不戴老花镜也能看近物和阅读，这使病人较易接受，因而可长期坚持用药。总之，是否适合用此药，是因人因时而异的。
另一类用于治疗开角型青光眼的眼药水为β-受体阻滞剂。这类药原是治疗心血管系统疾病的，主要用于治疗心绞痛、心律失常、高血压和肥大型心肌梗死等，后来发现其同时有降低眼压的效果，从而使青光眼的药物治疗发生突破性的进展。虽有多种，但都有一些共同的特性，即局部点药可使眼压明显下降，降眼压效果维持时间可有12~24小时，点用次数通常每日只需2次，不影响瞳孔的大小，不引起眼内睫状肌的痉挛，降眼压原理是抑制房水的生成量。常用的品种有噻吗洛尔、贝他根、美开朗、贝特舒和倍他乐克等。通常是选用其中的一种，而不宜几种联合使用。因为它会引起心血管系统和呼吸系统的不良反应，如心动过缓、脉搏减慢、血压下降、支气管痉挛和哮喘发作等。点用时宜经常测脉率和血压，脉率不宜低于每分钟52次。老人和患有心脏疾病者使用时应注意密切观察。长期滴用这类药物要注意一种称之为“脱逸”或“飘移”现象，即本来使用时效果良好，经较长时间滴用，眼压又有回升。这种情况出现，应考虑手术治疗。对于有严重心脏病、窦性心动过缓、哮喘或严重阻塞肺部疾病者，应禁用此药，并且考虑手术治疗。
值得提醒的是，开角型青光眼采取药物治疗是有一定效果的，但长期滴眼药水也给患者的工作与生活带来不便，而且必须定期随访，提防药物的不良反应。对患者来讲，手术治疗也是应早作思想准备的。一旦眼压没有控制在理想水平，或在治疗前眼压就高于30毫米汞柱，视野检查就发现绝对暗点，甚至仅是小暗点，也应该考虑及时手术。由于显微手术技术的进步，施行小梁切除术可获得更稳定有效的眼压控制，手术后也很少发生视野进一步损害。
（作者每周三下午有专家门诊）