>>> 2006年第5期

胰岛素抵抗及其治疗

作者:罗邦尧




  2型糖尿病的病人很多开始时胰岛功能还是好的,后来才不行,胰岛功能还好时就是所谓胰岛素抵抗,即分泌的胰岛素发挥不到正常的作用,需要分泌更多的胰岛素来发挥作用,血中的胰岛素就高了。所以好多人早期诊断糖尿病时,都有高胰岛素血症。血胰岛素很高,血糖倒还算正常。
  所以说,大部分糖尿病人是2型糖尿病,而在2型糖尿病的早期,大部分病人有胰岛素抵抗的现象,胰岛素是相对缺少而不是分泌不足。可以考虑应用药物或胰岛素对这种情况进行治疗。
  
  何谓胰岛素抵抗
  
  胰岛素抵抗有三点:一是机体对胰岛素的敏感性降低,所以胰岛素分泌要多。二是胰岛素降血糖作用能力的减弱:假如没有胰岛素抵抗的人20个单位的胰岛素就可以使血糖下降了,有胰岛素抵抗的病人则需要40甚至60个单位的胰岛素才能使血糖降下来。这个情况说明胰岛素降血糖的能力减弱了。三是身体组织各个部分利用胰岛素的能力也比较差,这是因为细胞膜上的葡萄糖通道不好,葡萄糖不能够进入到细胞里面去。
  胰岛素和细胞上的受体结合以后,才能够把细胞膜上的葡萄糖通道打开,使葡萄糖进入到细胞内,这个过程很复杂,大家了解一点:当这个通道是好的时,可以使糖尿病减轻。
  胰岛素抵抗好多人都有,其中糖尿病人的胰岛素抵抗最明显,另外代谢综合征的人也有这种情况。代谢综合征的人通常较胖,又有高血压,还有血脂紊乱等等,这些人胰岛素抵抗的情况比较多。
  发生胰岛素抵抗的原因同发生糖尿病的原因差不多,一是和遗传因素有关,二是和运动量减少有关,比如肥胖、运动少、高血压等都可引起胰岛素抵抗。此外,一些有结缔组织疾病的病人,比如红斑狼疮等,由于长期应用激素,也能使血糖增高,导致胰岛素抵抗。
  
  胰岛素抵抗的治疗
  
  刚才已经说到了,早期2型糖尿病的病人特别容易有胰岛素抵抗,在治疗早期2型糖尿病的同时,不能忽视对胰岛素抵抗的治疗。
  那么治疗的目的是什么?
  第一就是要提高胰岛素的敏感性,现在有不少药物可以使它的敏感性增加。另外,胰岛素抵抗会伴有B细胞功能的衰退,第二个目的就是保护B细胞的功能。
  提高胰岛素的敏感性和保护B细胞功能这两个目的是最重要的,只有在这种情况下才能使血糖控制稳定,另外可以减少小血管和大血管的并发症。所以我们治疗很重要的环节是提高胰岛素的敏感性及保护B细胞功能。如何保护呢?使血糖降下来,降低葡萄糖对细胞的毒性,就可以保护B细胞的功能了。
  用来控制糖尿病五驾马车,同样对胰岛素抵抗也适用,即:饮食、运动、药物、接受糖尿病知识、血糖监测。
  
  饮 食
  
  饮食中我们要注意每天摄入的能量有多少,要保证不能每天摄入过多而使体重增加。另外要使胰岛素的敏感性得到改善。三大营养要素比例要适当。所谓三大营养要素,即碳水化物、蛋白质、脂肪。这三样东西都要有比例。有些糖尿病人认为血糖高了,不吃饭就可以了,其实不行,因为即使不吃饭,体内仍有大量的蛋白质和脂肪,它们也可以转变成血糖。所以血糖和蛋白质、脂肪之间要保持平衡,并根据需要,决定每天摄入多少能量。
  有同志问,为什么我早上起来不吃饭血糖也会高?其中之一就是因为肝糖元会产
  生葡萄糖。所以再饿、再不吃糖,血糖还是会高,因为肝脏会产生葡萄糖。
  
  药 物
  
  胰岛素增敏剂可以直接针对胰岛素抵抗,可以使空腹和餐后的血糖都降低,保护B细胞功能,还可以减少糖尿病的并发症。
  胰岛素增敏剂我们国内有不少,用得最多、时间最长的就是罗格列酮类药物。罗格列酮类药物用的时间比较长的是文迪亚。文迪亚的应用已有五六年了,大规模的药物试验,我们从2000年做起,做到2004年,做了2 000个病人,效果都是比较好的。
  通过对文迪亚的临床试验,我们知道,它可以使机体、肌肉对胰岛素敏感性增加,另外可以使肝脏产生的葡萄糖减少,并能长期控制血糖。
  另外,使用这一类药可以纠正胰岛B细胞功能,减轻胰岛素抵抗,减轻B细胞负担,使糖尿病前期及早期糖尿病的的病人发生糖尿病的机会减低,有些人能转变到正常,有些人即使发生了糖尿病也可以延缓。
  这一类药现在很多,临床试验也做得比较多。罗格列酮(文迪亚)这一类药物可以减少大血管的并发症,它减少大血管并发症是通过降低血脂、血糖,改善胰岛素抵抗,所以大血管的并发症也少了。第二,它可以使蛋白尿减少,另外可以抑制肾脏系膜细胞增生,这样它可以使糖尿病性肾病得到改善或减轻。
  这个药用起来比较方便,只要每天早上服一次,一次4毫克(1片),但吃这个药特别要注意的是,不是吃三四天就能起作用,一般要两周开始起作用,两个月以后效果更好,所以它的作用是逐步增强的。
  
  [本文系根据第14届世界糖尿病日(2005上海)大型主题活动之一,糖尿病科普知识群众健康大讲堂系列讲座录音整理而成]