>>> 2006年第5期
５类药物损害孩子肾脏
作者：张 藤 朱光华
药物对肾脏的损害方式有两种：一种是毒性作用直接造成的肾脏损害，多与药物剂量和原有肾功能状况有关，即药物的肾毒性随着药物剂量的增大而增大，有些药物常规剂量应用对肾脏并无损害，但当原有肾功能较差时，即便是小剂量，也可能导致肾脏的严重损害；二是通过产生变态反应导致对肾脏的损害，与药物剂量无关，主要取决于个体的特异体质。
对肾脏有损害的药物较多，常见的有以下几种：
(一)抗生素
较多使用的有：头孢菌素类、青霉素类及其衍生物、磺胺类、氨基糖苷类等。
头孢菌素类以第一代头孢菌素肾毒性较大，尤其是头孢噻吩毒性最强，可直接作用于肾脏。三代头孢对肾脏毒性相对小些。临床上已出现由头孢哌酮及头孢噻吩引起的肾功能损害患儿。多数情况下，头孢菌素所致肾脏损害大多发生在用药后1～3天之内，少数发生在用药１周或数周内。其肾脏损害的表现有腰、腹部疼痛，肉眼血尿，体检有脐下压痛及双肾区叩击痛，实验室检查尿液呈洗肉水样或有血凝块，红细胞满视野，尿蛋白多为阳性，肾功能不同程度降低。磺胺类药物多在少尿或尿呈酸性的情况下，形成结晶并沉积于肾小管、集合管及肾盏，引起梗阻性肾病或肾实质损害；少数病例可因其直接毒性作用而引起肾小管坏死或急性间质性肾炎。
氨基糖苷类药物肾毒性从大到小依次为：新霉素、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、奈替米星。这类药物可引起蛋白尿、血尿、管型尿以及氮质血症，偶可发生急性肾小管坏死，特别是在已有肾功能不全时更容易发生。由于对氨基糖苷类药物肾毒性认识较早，且其同时存在耳毒性等副作用，目前儿童中已较少使用。值得注意的是，有时单独使用这些药物对肾脏并不具有直接毒性作用，但大剂量应用或联合用药可发生急性肾小管坏死，导致肾功能衰竭。
另外，利福平、万古霉素、多黏菌素等也会引起肾损害。
(二)非甾体抗炎药
包括(1)水杨酸类：阿司匹林(乙酰水杨酸) ；(2)吡唑酮类：安乃近、保泰松等；(3)芳基烷酸类：吲哚美辛、布洛芬、普生等；(4)灭酸类：甲芬那酸、甲氯芬那酸等；(5)昔康类：吡罗昔康等。
此类药物易引起间质性肾炎和肾乳头坏死，临床上表现为少尿、水肿、蛋白尿、血尿等，严重的甚至会导致急性肾功能衰竭。急性肾乳头坏死出现肾绞痛和肉眼血尿时常常会被误诊为肾结石。慢性肾乳头坏死则肾脏浓缩功能减退，尿量增多尤以夜尿增多明显，肾功能逐渐减退最终进入慢性肾功能衰竭。其发病机理可能为药物或其代谢产物从肾脏排出时，引起肾内小血管、肾小管、肾间质的慢性损害所致。非甾体抗炎药肾损害的发生，一般认为与长期大剂量服用有关，但也存在着个体差异，特别敏感者，在小剂量时即可致肾毒性损害。
(三)造影剂
造影剂广泛应用于静脉肾盂造影、心血管造影、胆囊造影和增强计算机体层摄影等。造影剂引起肾损害的最早报道至今已60余年，称之为造影剂肾病，其发生率各家报道不一，这与造影剂的制剂、剂量、使用者的年龄和是否存在危险因素有关。大分子含碘造影剂造成肾毒性的危险大于不含碘造影剂，且剂量越大引起肾毒性的危险性也越大。发病机制目前尚未完全明确，可能是因造影剂高渗性直接引起肾血管阻力增加，导致肾缺血、肾小球滤过率下降而发生急性肾功能衰竭。特别是原有肾功能不全、糖尿病或脱水的患儿更应注意慎用造影剂。
(四)中草药
一般人认为服用中草药安全、无毒副作用，可长期服用。近年来，随着人们对中药毒副作用的认识日益增加，发现有些中草药在超量服用或在禁忌情况下应用，可对肝、肾及消化道等脏器产生损害。主要涉及雷公藤、关木通、防己、益母草、山慈菇、鱼胆、蜂毒、朱砂、雄黄等。其毒性成分及代谢产物经肾脏排泄时，可直接损伤肾小管上皮，引起肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。
(五)其他
环孢菌素A是一种新的免疫抑制剂，近年已越来越多地用来治疗某些难治性肾病。然而，此药又有较明显的肾毒性。当本身存在肾间质小管病变时，再使用环孢菌素A可导致不可逆性肾功能损害。另外，服用减肥药后出现肾功能损害也时有发生，应引起重视。
总之，药物不是食品，更不是预防保健品，都会有一定的副作用，而且很多药物对肾脏有毒性作用，因此，要避免或减轻药物对肾脏的损伤，首先，要注意切不可胡乱投药，各种用药应在医师指导下进行；其次，是要尽量避免使用对肾脏有损害的药物，特别是当肾功能不好时；此外，应了解药物肾毒作用产生的条件，进行合理应用，以减少肾毒作用的发生。
（朱光华教授每周二上午有专家门诊）