>>> 2006年第7期
被狗咬伤得“怪病”
作者：李 放
最初几次就诊，我和其他几位医生的印象都是周围神经炎，给了非类固醇消炎镇痛药和B族维生素，但服用后效果不明显。于是，我对其仔细地进行体检。体检发现，她的右外踝处有犬咬齿印，周围都有明显的触痛，范围至膝下。右外踝附近的皮肤冷冰冰的，温度较左侧明显为低。踝关节的活动范围正常。右小腿显得较细，测量后与左侧比较细了1～2厘米。除右踝肌力稍弱外，没有其他明显的神经体征。此时距她被咬伤已经有约2个月，她又多了很多不适感，比如感到有些发烧，浑身难受，但测量体温却只有37。C 。她又反复提及自己生活困窘且单身，诊疗费已花去数千元，狗的主人又拒不赔偿。出于诊断考虑和法医要求，病人在不同的医院和医生那里（包括我们医院）做了一些辅助检查包括肌电图，但结果几乎没有异常。
我判断她是复杂性区域疼痛综合征。她有交感神经兴奋后血管收缩的表现——皮肤变冷，有肌肉萎缩的表现，均和此病的典型体征相符，这是不能伪装的。而且，她的辅助检查排除了其他病变。我让她开始服用阿米替林和加巴喷丁，并指导她进行关节活动。数周后，她疼痛减轻，行走基本恢复正常。
阿米替林为三环类抗抑郁药的代表，因结构类似卡马西平而具止痛作用。此外，它还有抗抑郁和辅助睡眠的作用。用于镇痛时，应该从小剂量开始，并在睡前服用。然后再根据具体情况，维持或增加药物剂量，或白天也开始服用。阿米替林有抗胆碱作用，青光眼、尿潴留的病人慎服。严重心脏病患者服用需观察心电图，低血压者要密切注意血压。服药后警觉性可能下降，因此应避免从事危险性作业，如开车。此药也不可和单胺氧化酶抑制剂同服。
加巴喷丁为抗惊厥药，用于癫痫部分性发作或大发作。因其对神经性疼痛有良好的治疗效果，近年来美国FDA批准增加了它的这个适应用药指征。它的副作用相比其他的抗癫痫药来说较为轻微，可能导致嗜睡、头晕、乏力等。
这件因狗咬伤而引起的纠纷目前还在继续。它提醒人们要扩大知识面，增加对复杂性区域疼痛综合征的敏感度。同时也告诫养宠物者，在享受身心愉悦的同时，要当心自己的宠物显露野兽本性。
小贴士
何谓复杂性区域疼痛综合征
复杂性区域疼痛综合征还有其他很多名字，比如复杂性区域疼痛症、痛性萎缩、反射性交感神经营养不良、Sudeck萎缩等等。它可以由中风、心肌梗死等威胁生命的疾病引起，也可以由轻微外伤、拔牙等小损伤造成，原因和伤害刺激影响了植物神经有关。
根据不同的病人，病情发展到不同阶段，可能有相应的骨扫描或肌电图表现，但并不是一定会出现。治疗上除进行适当关节活动范围练习，或经皮电刺激等理疗外，可以选用非类固醇消炎镇痛药、安定、三环类抗抑郁药、抗惊厥药、降钙素、二磷酸盐等。严重病人药物无效的，要进行交感神经阻滞治疗或手术。