>>> 2006年第9期
“三阶梯”组合 有效遏制癌痛
作者：张 勇
70%的晚期癌症患者均存在不同程度的疼痛，为了减轻癌症病人的痛苦，世界卫生组织推荐使用“三阶梯疗法”。
在临床上，轻度癌痛病人可选用第一阶梯药物+辅助药。中度癌痛病人可选用第一阶梯药物+第二阶梯药物+辅助药。重度癌痛病人可选用第一阶梯药物+第三阶梯药物+辅助药。经国内外临床实践证明，严格按“三阶梯疗法”原则规范化进行治疗，90%以上的癌痛病人可以得到满意的疼痛缓解，使生活质量大大提高。
第一阶梯用药
以非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主。NSAIDs的作用机制是通过减少前列腺素的合成发挥镇痛作用。目前，临床可选用的NSAIDs有十余种，代表性药物为阿司匹林。临床上常用的还有消炎痛、双氯芬酸、氟比洛芬、布洛芬和氯诺昔康等。用此类药物时，恶心、呕吐的发生率相对较低，但长期服用可对肝肾功能和凝血功能有一定影响，溃疡病患者应慎用。
第二阶梯用药
以弱阿片类药物为主，这类药物是通过阿片受体而发挥镇痛作用。但镇痛作用比吗啡弱，相应的不良反应也弱。代表性药物为可待因。但目前临床上常用的药物为曲马多。曲马多的主要副作用为恶心呕吐，我们临床上发现其发生率可高于吗啡，但如从50毫克/次开始口服，恶心呕吐的发生率明显降低。以后随着疼痛的加剧可逐渐增量，但一般不超过400毫克/天。曲马多的副作用还有多汗、头晕、嗜睡和大小便困难等，但发生率均不高。
第三阶梯用药
以强效阿片类药物为主，这类药物作用于中枢的阿片受体，具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。代表性药物为吗啡。吗啡为目前最强的镇痛药，可出现恶心呕吐、便秘、尿潴留、嗜睡和体位性低血压等副作用。但除了便秘可能长期存在外，其他副作用均可耐受。另外，应注意突然用大剂量吗啡可引起呼吸抑制。
口服吗啡有两种剂型。即释型作用时效短，给药烦琐，血药浓度不稳，容易成瘾。控释型可使吗啡缓慢释放，每12 小时给药一次，血药浓度维持较稳定，可有效地缓解疼痛，又可避免产生欣快感，不易成瘾。控释型吗啡应整片吞服，不可掰开服用。目前，临床上使用的吗啡控释片有10毫克和30毫克 两种剂型。为了减少副作用的发生，对初次用吗啡的病人，应选用10毫克的剂型。吗啡的临床用量变异很大，临床用药应遵循剂量个体化的原则。吗啡控释片剂量有时可高达1 300 毫克/天；也有报告吗啡控释片10毫克/天，可维持数月甚至数年。因此，应在正确评估患者疼痛程度的情况下，合理使用吗啡制剂，彻底解除病人疼痛。
辅助用药
包括神经安定药、抗抑郁药、激素类药、止吐药、泻药及维生素类药物等。辅助用药包括两个方面的作用：一是增强或协同镇痛药物的镇痛效果并解决由于疼痛带来的焦虑、抑郁、烦躁等精神症状；二是有针对性的预防或减轻各种镇痛药物带来的不良反应。
（作者每周一下午有专家门诊）
小贴士
什么是“三阶梯疗法”
“三阶梯疗法”总原则是:口服给药；按时给药；按阶梯给药；药物剂量个体化。
口服给药就是要废弃肌注度冷丁的错误做法。因度冷丁在体内代谢后可产生去甲哌替啶，长期使用可引起中枢神经系统的一系列不良反应，如情绪变化、震颤、肌震挛甚至癫痫发作，所以，度冷丁不适用于需长期使用镇痛药的癌痛病人。
按时给药就是要纠正“痛时吃药，不痛不吃”的错误用法，使血药浓度平稳，不易发生耐药性。
按阶梯给药是根据病人的疼痛程度给予不同阶梯的联合用药，而不是单一用药，以发挥最好的镇痛效果，并使副作用的发生率减到最小。
用药剂量个体化尤其要注意吗啡用量的个体差异很大，有时镇痛效果不满意，往往是剂量不足所致。