>>> 2006年第9期
怀疑冠心病应作哪些检查
作者：温沁竹
冠心病的诊断常根据有无易患因素、症状特点以及有关辅助检查的结果作出。冠心病的易患因素有高血压、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖尿病、吸烟、肥胖及早发冠心病家族史等。冠心病的典型症状以发作性胸痛为主要临床表现。但是，临床上有很多冠心病患者症状并不典型，常需借助下述一些辅助检查来明确诊断。
1. 血液生化检查应检查下列基本项目，如血红蛋白、空腹血糖、空腹血脂包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及甘油三酯（TG）等。
2. 心电图所有怀疑冠心病的患者均应接受12导联心电图检查。由于50％以上慢性稳定性心绞痛患者心电图无异常改变，故静息心电图正常不能排除冠心病。心绞痛发作时，记录心电图有助于发现各种变化，包括以R波为主的导联上ST段压低及T波低平或倒置等心内膜下心肌缺血性改变。如能有发作前后的心电图对比，则诊断价值更大。
3. 心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验。运动可增加心脏负担以激发心肌缺血。现多采用多级踏车或活动平板试验。
阳性标准：
①运动中出现典型心绞痛或血压下降10毫米汞柱以上。
②运动中或运动后ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV。
运动试验的敏感性和特异性随年龄增长而增加。对拟诊心绞痛的男性病人最有用，其敏感性约90%，特异性为70%。55岁以下的女性，由于假阳性发生率高，特异性降低。
4. 动态心电图（Holter监测）连续记录24小时心电图，可从中发现ST-T波改变和各种心律失常，出现时间可与病人的活动和症状相对照。动态心电图对无症状性心肌缺血有较大价值。
5. 多层螺旋CT ( MSCT ) 冠状动脉成像近年来应用于临床的16层尤其是64层MSCT通过注射对比剂，经二维和三维图像重建通常能获得优良的冠状动脉CT图像，成为一种安全、可靠和无创的影像学方法。MSCT显示有临床意义的冠状动脉狭窄（＞50％）的准确性较高，有助于治疗方案的制定；其阴性预测值很高，有助于避免冠状动脉正常或不需介入治疗（指无临床意义的冠状动脉狭窄）的病人做有创的冠状动脉造影，基本能满足冠心病介入治疗的筛选需要。
6. 核素心肌灌注显像（201铊）201铊为心肌细胞所摄取，其摄取量和速率与冠状动脉血流量有关。可早期显示缺血区，明确缺血区的部位和范围大小。该方法诊断冠心病敏感性较高，而特异性较低。也可作201铊运动试验，则诊断价值更大。
7. 冠状动脉造影冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。该方法不仅可以明确有无冠心病，而且可了解病变的部位、范围及严重程度，以指导下一步治疗方案的选择，是其他检查方法无法取代的。
其主要指征为：①内科治疗下心绞痛仍较重者，明确冠脉病变情况以决定行冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术；②胸痛似心绞痛而不能确诊者。
一般认为，冠脉管腔直径减少≥50%，可诊断冠心病；＞70%才会严重影响血供。尽管冠脉造影是有创检查，但一般情况下还是非常安全的，在多数大医院已作为冠心病诊断的常规检查。
（作者每周三下午有专家门诊）
小贴士
冠心病胸痛特征
部 位胸骨体上段或中段之后，可波及心前区。有手掌大小范围，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽，或下颌部。
性 质常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛。有时伴濒死的恐惧感觉。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
诱 因常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳动或激动的当时，而不在其后。
持续时间多为1~5分钟，若持续仅数秒钟或持续数小时，则不像心绞痛。一般胸痛在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。
封面人物介绍
温沁竹教授，1995年毕业于同济医科大学心血管病研究所，获医学博士学位。2001年赴新加坡国家心脏中心专修冠心病介入治疗技术。现为上海交通大学附属第一人民医院心内科副主任、主任医师、教授，并担任上海市心脏急救中心副主任、上海市医学会心血管病专业委员会动脉粥样硬化学组委员、《中华医学全科杂志》编委。 长期从事心内科临床工作，具有丰富的临床经验，尤其擅长心内科急危重病人的抢救处理。近年来主要从事心血管疾病的介入诊断和治疗，熟练掌握冠状动脉造影术、经皮冠脉球囊成形术、冠脉支架置入术、外周血管支架置入术、人工心脏起搏器安置术、肥厚型心脏病化学消融术及先天性心脏病的介入治疗等，完成各类介入手术5000余例。发表论文40余篇，参编学术著作3部。