>>> 2006年第10期
血压达标宜早不宜迟
作者：刘国仗
20世纪70年代以来,国内外先后针对轻型高血压和老年高血压治疗开展了一系列大型多中心随机临床对照试验,如英国高血压研究(MRC-HOA)、瑞典老年高血压试验(STOP)、美国老年收缩期高血压研究(SHEP)、欧洲老年高血压试验(EWPHE)等,得到了一致的结论:积极降压可有效降低心血管事件的发生率与死亡率。
虽然各大型临床试验的降压相对获益率(心血管事件减少百分率)在不同临床试验中均大致相近,但由于患者可能患心脑血管病的危险程度和平均降压幅度以及血压控制水平,使得降压绝对获益率(心血管事件减少的例数)在不同临床试验中相差很大。并且接受治疗的高血压患者心血管事件发生的危险性仍较正常血压者高,对这一现象可能的解释是:高血压患者的血压并未降到最大限度减少心血管并发症的最佳水平。
高血压理想治疗试验(HOT试验),其目的是评价在高血压治疗中不同目标血压和主要的血管事件之间的关系。结果发现当平均舒张压达到83 毫米汞柱,平均收缩压达到139毫米汞柱时,发生主要心血管疾病的风险降低到最小。当血压降低到这一水平之下时,在降低风险方面已经没有显著的益处了。但据另一项前瞻性研究(共观察100万普通人群),发现血压越低发生心血管事件的危险性越小，这种关系一直向下延伸到115/75毫米汞柱。
目前国际上提出高血压治疗新概念,其中一个主要内容是:血压除达到血压目标外,应该越快越好。一般要求在数周之内达标,而不是既往要求在3～6个月内达标。为什么提出要在数周内达标,据3年前完成VAIUE研究表明，凡在一个月内血压达标者,其心血管事件尤其是心肌梗死与脑卒中的发生死亡率要明显低于血压未达标者。
一项名为ASCOT的研究也证明血压达标越早越好。对不同人群,血压达标值也不尽相同。无其他心血管危险因素(如吸烟,腹性肥胖,血总胆固醇≥220毫克/分升,早发心血管疾病家族史,年龄男性>65岁、女性>55岁)的高血压患者,目标血压应<140/90毫米汞柱,高血压合并糖尿病者目标血压应<130/80毫米汞柱,有慢性肾脏疾病的患者且蛋白尿24小时>1克者,血压应降至125/75毫米汞柱以下,老年高血压患者血压应降至150/90毫米汞柱以下,收缩压最好降至140毫米汞柱以下,高血压合并冠心病应降至130/80毫米汞柱以下。据最近INVEST研究表明，高血压合并冠心病者血压不应低于110/70毫米汞柱。对于80岁以上超高龄老年人是否能从降压治疗中得到收益,目前对这些老年人的抗高血压临床试验仍在进行中,其目标血压仍然不明确。
如何加速血压达标,首先降压药物要联合应用,尤其强调优化联合治疗方案,最近完成的ASCOT研究表明,钙离子拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂的联合要优于传统降压药β—受体阻滞剂与噻嗪类利尿药的联合,尤其是前者联合在降低中心动脉压和减少心血管事件方面更优于后者联合。
总之,降压要达标,达标要快速。这是目前高血压治疗的主要原则。
（作者每周一上午有特需门诊 ，每周一、三下午有专家门诊）
刘国仗,男,1940年出生,浙江人。1962年毕业于上海复旦大学上海医学院医疗系(原上海医科大学),现为阜外心血管病医院心内科教授、博士生导师,获国务院特殊津贴。1994～2003年任阜外心血管病医院高血压研究室主任。同时担任中华心血管病分会委员,中国医师协会高血压专业委员会副主任委员,北京市心血管病分会委员,卫生部心血管病防治中心专家委员会委员,中华高血压杂志副主编,中华心血管病杂志,中国循环杂志等14种杂志编委。
从事心内科临床与研究40余年,有较丰富的临床经验,尤其对高血压临床与基础研究有较深的见解,对开展我国抗高血压临床试验作出了一定的贡献。共发表论文136篇,曾获卫生部科技进步二等奖二项,国家技术委员会科技进步三等奖,还是国家“九五”攻关课题高血压治疗研究的负责人,主编4部著作,合编或作为编委的著作16部。