>>> 2006年第10期
合理用药，预防高血压并发症
作者：方宁远
高血压危害多
*脑卒中 脑卒中的发生率与血压的数值呈正相关。血压越高,卒中发生率就越高,血压降低6毫米汞柱,中风的发生率减少34%。与没有高血压的人相比,高血压患者的心力衰竭的发生率至少增加6倍。
*肾脏病 舒张压降低5毫米汞柱,终末期肾脏病发生危险可以减少25%。人最容易发生衰老的脏器是肾脏，许多老年人因为疾病或其他Ô因肾功能往往不是很好,验血出来肾功能好,不代表肾功能好到可以承受一个大的手术或其他打击。
高血压对心脏的危害也不容忽视,主要有以下几个方面:
*心脏肥厚 我们知道,心脏像个泵。如果压力太高,泵的负担就很大。所以理想的体重很重要。心脏的压力高了,超负荷了,就会慢慢肥厚。这样心血管事件的危险性就高了好几倍。如果患者对血压状况不太了解不加以控制,心脏开始时还能代偿,慢慢就会发生心功能不全。
*心律失常 高血压还会造成心律失常,如早搏。即使无冠状动脉大血管病变,也可能发生心律失常。房性心律失常,可能问题还不大,但如果发生严重的室性心律失常,就比较危险。尤其是心脏本来情况不佳的时候。
*冠心病 高血压与冠心病虽然是两个不同的疾病,但常可同时存在。如果一个冠心病患者有高血压的话,冠状动脉的病变会加速。
*动脉硬化 动脉硬化并不是年纪大才发生,实际上青少年时期血管就发生了改变。越战之后,美国人解剖了很多年轻士兵的尸体,发现相当一部分人有动脉硬化。血压高的人动脉硬化会加速,如果血脂高、糖尿病、吸烟、肥胖等一系列危险因素累加在一起,可能不是1+1=2这么简单。所以谈到心脑血管疾病的时候,我们提出要综合干预,从多方面来控制。
*瓣膜病变 心脏分左心室、右心室、左心房、右心房,中间还有瓣膜,有二尖瓣、三尖瓣,与动脉之间有主动脉瓣、肺动脉瓣。长期的高血压使主动脉和瓣膜承受的机械应力增大,引起胶Ô纤维的断裂,升主动脉和瓣环扩大及瓣膜损伤钙化,均可引起瓣膜关闭不全。瓣膜就好像是门,用久了就不那么灵活了,随着年龄增长和血压升高,就容易出现问题。
治疗目标
第一,要长期、有效控制血压。
特别是老年人,有的不能坚持用药，我们常遇到老年人吃了上顿忘了下顿。对这种病人,建议每天给一次药。但老年人往往不止患一种疾病,要吃很多药。甚至有的病人要吃十几种药,到医院看很多科。我们不主张这样。如果不是主要的疾病,能观察的观察,必须处理的时候再处理。
第二,预防(逆转)心、肾等靶器官的损害。
如果我们诊断出有高血压,做一些检查发现这些脏器功能都还好,就要注意预防。如果已¾出现损害了,至少要避免加重、恶化,看能不能逆转。比如有些药在降血压同时还具有保护心脏的功能。
第三,减少心、脑血管疾病的发病和死亡。这是我们的最终目的。
药物治疗
1.应考虑多方面因素
我们给高血压患者用药时,应当讲究个体化。每个人危险因素不同,有的抽烟,有的不抽烟,有的血脂高,有的血脂并不高。还有年龄因素、性别因素、心脑血管病史的因素,所以用药要综合考虑。
高血压患者往往合并其他疾病。在用药时一定要规范。医生¾常会遇到有病人来配药,就照之前的处方开给他。实际上应该把诊断写清楚,如高血压伴心律失常，心率缓慢,可能β受体阻滞剂就不能用,特别是有传导阻滞的情况下。还要观察靶器官是否损害。
医生应当在给病人治疗的过程中不断做检查,及时了解病人的情况。
2.一般Ô则
要平稳降压,长期、持续治疗 要从低剂量开始,逐渐增加剂量。除非一开始就诊就发现血压已¾很高了。两种药物的低剂量联合使用,好于大剂量单一用药。比如有的利尿药一般只需要用半片,再合用别的药物降压。有的病人不愿意这样,觉得用一种药好,其实不一定。药物的作用也不是1+1=2的,有Ð同作用。另外药物小剂量时副作用也会比较少。
不可突然停药或撤药 尤其是在用β受体阻滞剂时。这是有过教训的,有个伴有心脏病的患者为了断药就停了两天没吃,到第三天就突然死亡了。
药物服用应简便 以利于患者坚持治疗。比如,一天吃1次就比一天吃2次容易做到。所以很多医生喜欢用长效药物。
副作用要小 因为降压往往需要终身服药,所以好的降压药副作用要小,最好是能够保护心、脑、肾等靶器官。别人说的好药,不一定适合你。很简单的例子,有的人能打青霉素,有的人不能打,药物是有个体差异的。
3.各种降压药的特点
老年人因为血容量变化引起血压的改变比较大,所以利尿剂对老年患者比较好,即使心功能下降的情况下也是合适的。但是长期使用利尿剂,要¾常检查电解质状况,血钾、血钠含量等。因为利尿的时候会带走体内的电解质,如果不注意,就会影响电解质平衡。
对年纪轻的人来说,可能用β受体阻滞剂多一些。钙拮抗剂对老年人来说较合适。
关于以洛汀新为代表的血管紧张素转换酶抑制剂,包括雅施达、捷赐瑞等,这类药物常见副作用是干咳,停药后会消失,如果能够耐受的话,效果不错。有的人可能是用药一段时间后才产生干咳,而不是在用药初期。这个药物对血管、肾脏有较好的保护作用,特别是在有糖尿病的情况下,对心脏保护效果不错。
常用血管紧张素II受体拮抗剂如科素亚,这类药物基本克服了前种药物咳嗽的副作用,但也有极少病人使用后会出现干咳。
常用复方制剂除了珍菊降压片、复方降压片,较新的还有海捷亚、安博诺等等,都有各自适用的人群。