>>> 2006年第10期
降压还需调脂
作者：诸 宁
高血压病及血脂异常同是常见病,两者同是动脉粥样硬化、冠心病的重要危险因素。高血压常伴有血脂代谢紊乱,血脂异常增加高血压的危险性。研究显示,高血压病对健康危害不仅取决于血压升高本身,而且还取决于与血压升高同时伴随的心血管病等其它危险因素,尤其是血脂异常。全国营养与健康调查提示,目前我国高血压发病率为18.8%,血脂异常率为18.6%,患病人数均约1.6亿。研究高血压与脂代谢紊乱之间的关系,对预防心脑血管病的突发事件有重要意义。
高血压与血脂异常的相关性
流行病学研究证实,血胆固醇水平和血压间存在正相关,血压较高者趋向于有较高的胆固醇水平。对16 525名健康男性进行调查,发现40岁后舒张压>100 毫米汞柱者,其血胆固醇水平比舒张压<70 毫米汞柱平均升高0.71 毫摩尔/升。经多因素分析显示,血压与胆固醇之间的关系仅受体重指数和甘油三酯的影响,不受年龄、吸烟、随机血糖、季节、运动量的影响。分析8 081名20～54岁的男性和7 663名20～49岁的女性的胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)和甘油三酯(TG)水平与血压的关系,结果显示,男女的TG和non-HDL-C水平均随着收缩压和舒张压的增高而显著增加;TC水平与血压的相关性在男性随着年龄增长而减弱,在女性则随着年龄增长而增强;血TC水平与舒张压和收缩压呈独立的正相关关系;non-HDL-C水平和经年龄校正后的舒张压呈正相关性;舒张压大于99 毫米汞柱的比舒张压小于70 毫米汞柱的男性平均TC水平升高0.69 毫摩尔/升,在20～29岁年轻男性中这种差别更显著。TG水平和血压的关系在校正体重指数后具有显著的正相关关系;而且在体重指数超过中位数的人群中,这种相关性比体重较轻的人群更明显,尤其表现在舒张压方面。研究比较妊娠高血压患者和健康孕妇血压和血脂关系,发现妊娠高血压组LDL-C、TG、载脂蛋白B(ApoB)明显升高,而HDL-C降低,提示妊娠高血压患者血脂与血压也存在明显相关性。
血脂异常对高血压影响的机制
动脉的收缩性在很大程度上受血管内皮功能的调节。高血压患者存在内皮介导的舒张功能受损,高胆固醇血症也损害动脉血管内皮功能,两者同时存在对内皮损害更加明显。研究发现,氧化低密度脂蛋白胆固醇(ox-LDL)是与内皮功能缺陷最直接相关的脂质异常。而动脉的收缩性在很大程度上受血管功能内皮的调节,脂质异常可能通过影响血管内皮调节功能,间接影响动脉扩张性(弹性)。因此,通过药物治疗降低血TC和LDL-C可使动脉功能恢复正常,血压也可获得明显改善。
血管紧张素II(AngII)对血压的作用在很大程度上受血浆胆固醇水平尤其LDL-C水平的影响。在一项观察注射AngII对血压影响的研究中发现胆固醇水平,尤其是LDL-C水平与AngII注射后收缩压和舒张压的改变相关;多因素分析表明LDL-C与AngII注射后舒张压的变化显著相关。故认为,血脂是影响血压调节的一个重要因素。
调脂治疗对高血压患者的临床影响
在名为ALLHAT-LLA的试验中,其中选血压控制较好的高血压患者10 355例,LDL-C在120～189毫克/分升,如果已患有冠心病者,LDL-C 100～129毫克/分升,TG低于350毫克/分升,开放试验部分随机分别接受了普伐他汀40毫克/天或常规治疗,平均随访4.8年。结果显示,常规治疗组中已患有冠心病的患者中的32%和无冠心病史患者中的29%服用了降脂药物。试验的第4年,TC在普伐他汀组和常规治疗组分别下降了17%和8%。随机抽取样本检测LDL-C,两组的LDL-C分别下降18%和11%。6年期间两组的总病死率差异无显著性。6年冠心病事件两组间差异无显著性。研究结果表明与常规治疗组比,普伐他汀组对控制较好的高血压患者未见显著降低总病死率或冠心病事件。
ASCOT-LLA是另一项大规模临床试验,主要是评价对于血浆胆固醇浓度不高的高血压患者进行降脂治疗的益处。ASCOT入选了19 342例高血压患者(年龄40～79岁),其中10 305例的空腹总胆固醇水平≤6.5 毫摩尔/升的患者适合进行随机双盲安慰剂对照降脂治疗观察,计划平均随访5年。主要终点为非致死性心肌梗死和致死性冠心病。与安慰剂比较,阿托伐他汀组的脑卒中降低27%;总的心血管事件降低21%;总的冠心病事件降低29%;总病死率降低13%。与安慰剂组比较,阿托伐他汀组随访1年和3年时的总血清胆固醇水平分别降低 1.3 毫摩尔/升和 1.1毫摩尔/升。
ASCOT-LLA首次提示高血压伴有总胆固醇无明显升高(<6.5毫摩尔/升)的患者在充分降压的基础上,联合应用他汀类药物降胆固醇可进一步降低冠心病事件。既往的研究表明,与安慰剂对比,控制高血压使脑卒中降低38%,与预期的结果一致,而对冠心病事件仅降低16%,为预期程度之一半。ASCOT-LLA与ALLHAT-LLA的结果不同,其可能原因在于ALLHAT-LLA常规治疗组中使用包括他汀的降脂药物增多,导致他汀干预组与常规治疗组之间的总胆固醇水平差别仅为9%,显著低于以前的他汀试验以及ASCOT-LLA中20%～40%的差别。这说明他汀类药物预防心血管事件的主导作用是降胆固醇,降胆固醇幅度越大,获益越大。ASCOT表明综合控制多重危险因素对心血管疾病预防的重要意义。提示高血压患者的心血管疾病预防干预应重视病人心血管疾病危险程度的综合评估,而不是单一的血脂基线水平,即使血脂不高也可能需降脂治疗。
高血压伴有血脂异常的联合药物治疗
当高血压与其他相关危险因素并存时,单纯的血压控制仅仅只能使不到60%的患者获益,而多重危险因素的综合干预才能获得更大的益处。高血压和高脂血症两者并存时,冠心病的发病率远较一项者高,两项并存时更应积极治疗。降脂药物与降压药物同时应用时应注意它们之间的相互影响。使用降压药时,要考虑对脂质代谢的影响,多种降压药皆可能引起或加重血脂代谢紊乱。降压药物对血脂的不良作用甚至可能降低降脂治疗作用的效益。
不同的利尿剂对血脂、脂蛋白的影响各异,并与剂量有关。大剂量双氢克尿噻及襻利尿剂使胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高。小剂量双氢克尿噻无这些副作用。临床研究表明,用噻嗪类利尿剂长期治疗高血压,血清TG、LDL、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL)可轻度增高,TG可增高或不变,停药后血脂水平恢复正常。为减少这类不良反应,宜用小剂量而不用较大剂量治疗高血压已成共识。肾小管髓袢利尿剂可使TG、TC、LDL-C升高,HDL-C下降。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有提高胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗,改善糖耐量减低等作用,有糖尿病或高TG血症的病人ACEI可使TG和TC下降,并有保护血管内皮细胞的作用,能逆转高血压、高血脂与动脉硬化引起的内皮功能损伤,恢复内皮细胞依赖性血管舒张作用。他汀类以及多烯康降脂药物与抗高血压药物之间没有特别的相互作用。ACEI、血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。
还需注意的是,调节血脂药物中胆酸螯合剂可以减少噻嗪类利尿剂和普萘洛尔的吸收;烟酸类药物可以加强抗高血压药物的血管扩张作用而引起血压下降。