>>> 2006年第10期
中风偏瘫的康复治疗
作者：吴 毅
复旦大学附属华山医院康复医学科主任医师
高血压本身并不可怕,可怕的是它引发的一些并发症。高血压病到了后期,70%的患者会诱发脑卒中(中风),20%的患者合并有心脏疾病,包括冠心病、心绞痛等,10%会演化成肾脏疾病,比如慢性肾炎、肾功能衰竭,甚至尿毒症。这些是目前我国人民的主要死因和主要致残疾病。
中风是中老年一种发病急骤的脑血管血液循环障碍疾病。病因是大脑里血管发生病变，因此中风又叫做脑血管意外、脑血管病、脑卒中。中风在临床分为两个大类:一种是脑出血,就是大脑的血管破裂了,导致大脑内出血；还有一种是脑梗塞。脑出血一般都是在情绪比较激动、用力的时候发生。脑梗塞或者叫脑缺血,一般是在晚上,慢慢形成的。
这两种疾病的治疗方法是不一样的,脑出血的治疗是要止血,降低颅内压,而脑梗塞是因为脑血管不通,要扩张血管。
中风的治疗越早,脑细胞坏死的就越少,产生的后遗症也越少。因此,中风要做到早期诊断、早期治疗、早期康复。
可怕的后遗症
中风偏瘫对人体会产生非常大的影响。最常见的后果就是病人会产生“三偏”、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍、日常活动能力障碍以及大小便障碍。
“三偏”
偏瘫:一侧肢体活动障碍。
偏感觉:一侧感觉障碍,就是一侧肢体没有感觉,这会产生很严重的后果。比如有一个病人,天冷的时候,他爱人心疼他,就用医院的盐水瓶给他灌了热水,放在他的右脚下给他取暖。但是这个患者是右侧偏瘫,右侧没有感觉,很烫的水瓶放在脚下也没有感觉烫,结果第二天发现脚底烫伤了。所以这种感觉障碍一定要引起警惕。
偏盲:一侧视力障碍,只能看到一侧的物体。
言语功能障碍
医学中叫失语症,就是说不出话。右侧偏瘫的病人容易失语,左侧偏瘫不容易。为什么呢?因为大脑中,普通人的语言中枢在左侧,右侧偏瘫的患者是因为左侧大脑发生了病变,就会影响语言中枢,导致失语。
认知障碍
无法认清家人、地点、时间等。现在是冬天还是夏天,在家里还是医院,他都不知道。
吞咽障碍
进食、喝水时容易呛咳,严重的会导致吸入性肺炎、窒息等,甚至会引起呼吸骤停。对于吞咽障碍患者,我们会先给他插入个鼻饲管,并帮助他进行吞咽训练,训练好了,管子才可以拔掉。
日常活动能力障碍
不能自己洗漱、穿衣、进食等,生活不能自理。
大便小便障碍
指大小便失禁。
有效的康复手段
得了中风偏瘫以后,40%的人会成为重残人群,40%轻残,10%需要再住院,只有10%的人可以重返工作岗位。为了使更多的中风偏瘫患者能够重新融入社会,我们需要对他们进行康复治疗。
三级康复治疗——急诊医院→康复中心→社区医疗中心:中风偏瘫发生的早期(急性期),最好选择一家条件比较好的三级医院的神经内科进行住院治疗,一般住院时间为13～15天。这段时间主要是把病情控制住,不让病情继续恶化,但是中风偏瘫是不可能这么短时间就能治好的,很多病人还是不能自理,需要继续治疗。接下来就是中风偏瘫的恢复期,需要转到康复中心或者综合医院的康复科,接受康复治疗。但是在康复中心规定只能住一个月,中风偏瘫进入恢复后期或后遗症期,需要转到社区卫生服务中心。这样就有一个持续性的治疗,对病人的病情恢复有很重要的意义。
康复训练主要包括正确体位的摆放、肢体被动运动、翻身练习及变换体位、发声训练、吞咽训练、桥式运动、坐位训练等。
正确体位的摆放
有些病人的身体在早期没有很好地摆放,导致肢体很僵硬,所以首先要把肢体摆放在正确位置上。
•仰卧位 正确体位是:头枕一个枕头,不要有过伸、过屈和侧屈;患肩垫起,患髋垫起,防止其后缩;患腿股外侧垫枕头,防止患腿外旋。
•健侧卧 如果侧卧的话,最好选择健侧卧,就是卧向身体健康的一侧。具体要求是:头用枕头支撑,不让向后扭转;躯干大致垂直,患侧肩胛带充分前伸,肩屈曲90°～130°;肘和腕伸展,上肢置于前面的枕头上;患侧髋、膝屈曲似踏出一步置于身体前面的枕头上,足不要悬空。
肢体被动运动
很多偏瘫病人,早期就要给他做肢体被动运动,可以促进肢体血液循环,增加感觉灵敏度,帮助他的功能恢复。要是不活动,会导致肌肉萎缩、关节僵硬。
治疗师一般会在床边给病人做肌肉、关节的活动。方法是:从健侧开始,然后参照健侧关节活动范围做患侧;一般按从肢体近端到肢体远端的顺序进行;动作要轻柔缓慢;重点进行肩关节外旋、外展和屈曲,肘关节伸展,腕和手指伸展,髋关节外展和伸展,膝关节伸展,足背屈和外翻;在急性期每天做两次,以后每天做一次,每个动作做3～5遍。(见图1)
翻身练习及变换体位
翻身练习及变换体位可以帮助病人防止预防褥疮和肺部感染,使肢体的伸屈肌张力达到平衡,预防痉挛。
正确的方法是:患者双手手指交叉在一起,上肢伸展,先练习前方上举,并练习伸向侧方;交叉的双手伸向翻身侧,同时屈曲的双腿倒向该侧;至侧卧位后,再返回仰卧位,再向另一侧翻身;每日进行多次,必要时训练者给予帮助。
注意:翻身时头一定要先转向同侧。
发声训练
有病人得了失语症,舌头没有办法伸出来,不像正常人一样可以左右转。治疗师会戴上手套,把手放在病人的嘴巴里面,让他把舌头伸展出来,左右转,给病人做舌操。有时还会用冰刺激口腔,促使病人发音。
吞咽训练
有的病人有吞咽障碍,也需要医生帮助做舌操(见图2)。在治疗吞咽障碍的过程中,有几点要注意。
桥式运动
有的病人,腰背肌肉不太好,坐不起来,就要做针对增强腰背肌力量的训练,桥式运动就是训练腰背肌群和伸展髋关节,有助于病人站立。
坐位训练
有些病人站不起来,而且平衡也不好,坐着坐着就跌倒了。有一种像起重架的器材,可以把病人吊起来,身体就减重了,在减重的情况下,病人可以学着走路,而且也坐得更好(见图3)。
借助器械
现在很多病人,家人都考虑得很周到,请了专门的保姆照顾。吃饭时就张开嘴,穿衣时就伸出手。其实这样是不好的,应该更多地让病人自己去完成一些动作,完成不了可以给他适当的帮助,这样有利于肢体的康复。目前有很多先进的器材帮助病人完成一些日常的动作,如有持勺器、拖鞋器、穿鞋器、穿袜器、持笔器等,都使得患者可以借助这些器材自理生活。
其他治疗手法
还有一些治疗手法如物理疗法、作业疗法、语言矫治、心理治疗、文体治疗等,都对中风偏瘫患者的康复有重要作用。
物理疗法是指利用电、光、声、磁、冷、热和力等物理因子治疗的方法。这些物理治疗对炎症、疼痛、痉挛和局部血液循环障碍有着较好的效果。压力可防止瘢痕的增生,局部冷疗对关节病和急性损伤有效。
作业治疗的内容包括:日常生活活动训练、功能性作业治疗、心理作业治疗、就业前评定和训练等。在日常生活方面训练病人进行进食、梳洗、穿衣、从床上转移到轮椅上等活动;在职业劳动方面选作木工、纺织、刺绣、工艺品制作等;在文娱方面选做七巧板、书法绘画、棋类;对活动困难的患者,还要为他们制作自助器具;对装配假肢、矫形器、轮椅等患者,要训练他们学会使用这些器材。
语言矫治是对中风后引起的语言交流障碍的患者进行评定,并进行训练和矫治的方法。常见的语言障碍有:听觉障碍、语言发音迟缓、失语症、言语失用、构音障碍和口吃等。
心理治疗是通过观察、谈话、实验和心理测验(性格、智力、意欲、人格、神经心理和心理适应能力等)对患者进行心理学诊断后,再进行心理咨询和心理治疗的方法。常用的心理治疗有精神支持疗法、暗示疗法、行为疗法、松弛疗法、催眠疗法和音乐疗法等。
文体治疗中,体育和文娱活动不但可以增强肌力和耐力,而且可改善平衡和运动协调能力,还可增强自信心。患者选择一些力所能及的文体活动进行功能训练,在娱乐和竞争中得到功能恢复。
前兆及应急措施
得了高血压,要加倍留意平时生活中的细节,以及自己身体的细微变化,一旦有中风偏瘫的前兆,要引起重视,及时去医院就诊。病人以及家属平时也要了解一些应急措施,病人一旦发病,在医生到来之前,做好准备工作,对病人将来的康复有着至关重要的作用。
中风偏瘫的前兆
一侧手脚或肢体麻木,过一会自行缓解或伴有不会说话,或听不懂别人说话;视物晃动或自身晃动、耳鸣、呕吐、走路不稳、共济失调（如两手食指无法一次对准相触）。如果有上述表现,则要马上就诊。
要及时发现中风,每天做好五个动作:
一是照镜子,看看嘴巴歪不歪,口水有没有流出来;
二是伸舌头,看是否歪到一侧去;
三是说两句话,看自己是否失语;
四是双臂平举,中风偏瘫的病人一侧手臂是没有力气的,会不由自主落下;
五是原地踏步,一般中风偏瘫的病人,手抬不起来,腿也是抬不起来的。
早上起来记得做这五个动作,这些动作既简单又方便,能及早发现中风。
中风的应急措施
一、保持平卧,打急救电话。
二、如果呕吐较重,头偏向一侧,用毛巾等将嘴里的呕吐物清理出来。
三、尽快送最近的医院而不应强求是最好的医院。
四、脑出血的病人应保持绝对的安静,尽可能减少不必要的搬动。
五、密切观察病人的呼吸,脉搏,血压,瞳孔。
六、注意保暖、克服慌乱、配合医生。
（作者每周五下午有专家门诊）
天天“3个‘半分钟’”
日日“3个‘半小时’”
心血管和脑血管疾病多在清晨发生,因此每天起床,应做好3个“半分钟”:醒过来不要马上起床,在床上躺半分钟;坐起来又休息半分钟;两条腿下垂在床沿等半分钟。
每天做到3个“半小时”:每天早上起来运动半小时;中午睡上半小时,精力充沛;晚饭后步行半小时。