>>> 2006年第10期
药博士信箱
作者：佚名
我61岁,彩超检查发现,右输尿管上段结石伴右肾积水、右肾结石、脂肪肝。X线检查见右侧肾影内两处致密影,第二腰椎右侧横突旁及第四腰椎右侧横突外上方见致密影,边缘锐利，左肾区、左侧输尿管及膀胱区未见明显致密影。X线见明显6粒结石,3粒1厘米大小,最大的1～2厘米,6粒结石都在右肾,可能有2粒在右输尿管上段。虽有6粒结石,但没有感觉疼痛,要不要开刀?我20年前已因肾结石开过一次刀了,很担心。
浙江彭先生
泌尿系统结石是泌尿外科的常见病,可分为上尿路(肾、输尿管)结石和下尿路结石(膀胱、尿道),其中肾和输尿管结石较常见,而膀胱、尿道结石常继发于下尿路梗阻或因营养不良、尿道异物等引起。结石导致的症状和危害常与结石的大小、部位、有无梗阻、有无继发感染及肾功能等诸多情况有关。原则上认为,小于0.6～0.8厘米的肾和输尿管结石,若远端不存在梗阻,90%以上可以自行排出,但应密切观察且保守治疗的时间不宜超过三个月。否则结石在泌尿道停留时间一久就可能导致梗阻、继发感染甚至继续长大造成更大的危害。结石导致梗阻、梗阻又引起感染,如此恶性循环,危害患者的健康。
结合您的资料,既有肾脏多发性结石又有输尿管的多发性结石,且最大直径均超过1厘米,并且已导致肾脏及输尿管上段积水,显然自行排出的可能性很小,且保守(药物)治疗及体外冲击波碎石的可能性也很小,应积极处理。外科开放手术有可能解决输尿管的结石,但对同时合并肾脏多发性结石的患者来说就比较困难。对于外科开放手术有困难甚至于无法进行开放手术的复杂性肾结石、手术后复发的结石、肾结石合并输尿管上段的结石,及更加复杂的鹿角状结石,近年来开展的微创经皮肾镜取石术疗效已获得公认。
鲁军上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科副主任医师
(鲁军医师每周一上午有专家门诊)
手割伤了没打破伤风针咋办
五天前,我磨菜刀时不慎将中指割了一道很深的口子,去医院缝了一针,大夫开了2盒利君沙。我问他是否要打破伤风针,他说不用打。第三天我去换药时,另一个大夫说,不打破伤风针是不对的,并说了一些可能的后果。我想补打,他说晚了。这些天我坐立不安,很担心。两位大夫说法不一样,有的说48小时不发病就没事,有的说有人几年后才发病,发病后没法治。我看到利君沙说明书上写到适应证里有破伤风的字样,打算服10天,不知是否有用?
山东张先生
不知您的伤口有多深?如果真的很深,是应该打破伤风针的,且应在伤后24小时之内打。但是伤到手指,应该不会很深,不用太担心。当时割破手指的刀有没有锈?若刀没有锈,感染的可能性也不大。从药理作用来说,利君沙确实对破伤风杆菌有效,服10天的量应该够了。而且破伤风的潜伏期一般是4～21天,通常是10天,如过了潜伏期而没有发病,更不用担心了。但服药过程中若有不适,请立即去医院检查。
王忠壮第二军医大学附属长海医院药学部副主任药师
肌肉痛是辛伐他汀引起的吗
因为血脂异常,我从六个月前就开始服用辛伐他汀,每晚1次,20毫克(即1片),服药两个月和四个月的时候两次去医院化验血脂和血黏度,大部分指标都在正常范围内，只有高密度脂蛋白胆固醇为0.76毫摩尔/升和载脂蛋白B 0.63毫摩尔/升,偏低。但就在服药两个月的时候,我开始感到肌肉疼痛,疼痛窜来窜去的,时间不长,有时像针刺。再过一个月,疼痛的频率比以前高了,有时四肢,有时上半身胸前区也会痛。我按照说明书,药量减半服了一个月,每日10毫克,疼痛好转。后来就停了这种药,但疼痛一直困扰着我,特别是静下来时厉害些。请问是不是服辛伐他汀量太大所致?怎样才能缓解我的痛苦?
上海金女士
一般来说,服用辛伐他汀一个月就要去做化验。应该说20毫克、10毫克的剂量不算大,有些人每日服40毫克都没有问题。辛伐他汀这种药物的确是有横纹肌溶解的不良反应,会导致肌肉痛,但是这种不良反应发生的概率还是比较低的。而且不良反应的发生与否往往与剂量无关,而是与个人的体质有关系。
目前，您应该去做一些化验,如抽血化验肌酸磷酸激酶(CPK),看肌肉有无损伤。如果这个指标值高,就说明结果不好,有损伤;但如果CPK不高,则说明可能有其他问题。还应看您是否服用了其他药和食物。
范维琥复旦大学附属华山医院心内科教授
(范维琥教授每周二下午有专家门诊)
手上发现紫癜还能服多烯酸乙脂胶丸吗
我患有脑动脉硬化和心脏病。且总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平较高，手合谷上方经常出现紫癜。现在正服用多烯酸乙脂胶丸,此药指出有出血性疾病患者禁用,请问我能否继续服用该药?
上海吕先生
多烯酸乙酯胶丸主要有调节血脂作用,另尚有扩张血管及抗血栓形成作用。作用机制为促进中型或酸性胆固醇自粪便排出,抑制肝内脂质及脂蛋白合成,能降低血浆中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C),增高高密度脂蛋白胆固醇（HDL）。但有出血性疾病患者禁用。
鉴于以上的情况,提出以下建议:(1)可做束臂试验、血常规,凝血功能检查——部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、国际标准化比值(IHR)等检查,以确定是否有出血性疾病及是哪一类型。(2)您主要是TC、LDL-C水平升高,多烯酸乙酯胶丸只是中度降低两者,有出血性疾病患者禁用。而您手合谷上方经常出现紫癜,故应停服多烯酸乙酯胶丸。(3)建议服用降低TC、LDL-C强有效的他汀类药物如舒降之、来适可、普拉固或中成药地奥脂必妥、血脂康等,但应在医师指导下服用,并定期复查血脂及肝肾功能。
顾仁樾上海中医药大学附属龙华医院心血管内科主任医师
(顾仁樾主任每周二、三上午有专家门诊)
幽门螺杆菌(Hp)能根治吗
我是萎缩性胃炎患者，被查出有幽门螺杆菌，医生处方阿莫西林、丽珠得乐、灭滴灵等4种药联用。我服后有好转,共用了20天才停药。请问,幽门螺杆菌能彻底根治吗?
浙江徐先生
我国消化界对Hp感染后的治疗曾有一个共识，必须治疗的情况是:溃疡和溃疡伴充血、胃癌术后;应该治疗的情况:慢性胃炎伴不典型增生、有胃癌家族史、打算长期使用消炎止痛药的;可考虑治疗的情况:病人本身要求、消化性溃疡手术后。一旦实施治疗,其目标是根除Hp。
根除Hp要联合用药,国际上推荐的基本上是两大类:
第一类:以质子泵抑制剂(PPI)为基础,配以两种抗生素。PPI类药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑等;抗生素通常推荐使用克拉霉素和阿莫西林。这个方案中克拉霉素和阿莫西林是杀灭Hp的主要成分,它们在碱性环境下的作用效果比酸性环境下高几十倍到上百倍。PPI的功能在于降低胃内的盐酸浓度,使抗生素的效果得以最大程度地发挥,服用一次PPI,其抑制胃酸的时间最长在15小时左右,因此,PPI一般应每天服用2次,以尽可能使胃酸浓度保持在一个低水平上。PPI也有一些杀灭Hp的作用,但在本方案中不是主要功能。
第二类:以铋剂为基础,配以两种抗生素,首选克拉霉素和阿莫西林。
上述两个方案中,选择克拉霉素和阿莫西林的原因在于Hp对它们较少或没有耐药性。如病人对青霉素过敏,可换用四环素、甲硝唑(或替硝唑)、呋喃唑酮等。对于大部分病人来说,含克拉霉素的方案连续用药7～10天即可;不含克拉霉素的方案连续用药2周即可,但也有少数人主张用到1个月。
如果上述两个方案治疗无效,就要考虑四联方案,即PPI+铋剂+2种抗生素,该方案又被称为“挽救方案”。
观察是否根除Hp,应在停用对Hp有影响的药物至少1个月以后,再进行Hp检测,否则结果不准确。
徐三荣复旦大学附属华山医院消化科主任、教授
(徐三荣教授每周四下午、周五上午有专家门诊)