>>> 2006年第11期
联合治疗是２型糖尿病治疗达标的关键
作者：彭永德
2型糖尿病诊断时,50%的患者已存在并发症。此时B细胞功能只剩下50%,如果不治疗每年将以4%～5%的速度下降。同时,目前至少有2/3的患者糖化血红蛋白(HbA1C)没有达标。按照既往治疗模式,从单药治疗到联合治疗通常需要花费较长时间,这就使得患者处于高血糖状态的时间延长,组织损害也就越广泛。临床研究资料显示,若采用“阶梯式的治疗步骤”,患者的血糖水平将呈“锯齿样”变化,且达标率较低。与之相反,早期的药物联合治疗对血糖控制具有积极意义。由于药物的互补作用,可减少并发症并延缓疾病的进展。近来的研究发现,曾经接受强化治疗的患者具有“记忆反应”,在十几年以后,大血管疾病的死亡率明显减少了一半左右。
大量临床研究发现,50%左右2型糖尿病患者在发病时,其大血管并发症已经不是最早期阶段。随着糖尿病病程的延长,大血管并发症的治疗愈加困难。2型糖尿病患者大血管并发症是非糖尿病患者的2～4倍,其死亡率也呈同等程度增加。而糖尿病并发的冠心病或卒中是糖尿病患者花费增加、生活质量下降以及死亡率上升的最重要原因。既然2型糖尿病造成的心血管风险不仅有血糖因素,还存在着多种因素(血脂紊乱、高血压等)。那么,这些危险因素究竟孰轻孰重呢?由来自全球一流的糖尿病研究组织的权威糖尿病专家们酝酿产生的“有效控制糖尿病全球合作机制”,达成了许多“共识”。共识建议,对2型糖尿病患者而言,无论是血糖、血压还是血脂,都应同时采取积极的综合治疗。
联合药物的选择
研究证实,选择作用机制互补的两种降糖药进行联合治疗,例如二甲双胍与磺脲类药物联合治疗,不仅可提高疗效,延缓疾病的进展,而且还能减少不良反应的发生。临床试验研究显示,与磺脲类单药剂量递增治疗相比,在磺脲类药物的基础上加用胰岛素增敏剂(如罗格列酮)联合治疗,可明显改善2型糖尿病患者的血糖控制,患者达标率显著升高,从而延缓了疾病进展。对磺脲类药血糖控制不佳的2型糖尿病患者,早期加用罗格列酮联合治疗是一种有效的治疗选择。同样,与单一的二甲双胍剂量递增治疗相比,二甲双胍联合罗格列酮治疗组达到HbA1C<6.5%的患者比例更高一些。此外,α-糖苷酶抑制剂(如拜唐苹)与上述药物合用也可促进血HbA1C达标。
联合治疗越早效果越好
随着HbA1C水平的增加,患者的糖尿病并发症也增加。共识建议,诊断时HbA1C≥9%,就应该立即开始联合治疗或立即胰岛素治疗,当然并不排除生活方式的干预(饮食和运动)。若诊断时HbA1C<9%,在饮食锻炼的同时应用单一药物治疗。如果3个月后HbA1C>6.5%,应联合治疗。在诊断后6个月内经强化治疗必须达到HbA1C<6.5%的目标。
HbA1C
糖尿病治疗达标的“金标准”
高血糖,即使是短暂的,也可引起严重并发症。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病学分析证明,HbA1C水平每增加1个百分点,就会使微血管或小血管并发症的危险性升高(37%)及糖尿病所致的死亡率增加21%。
目前,HbA1C监测已成为国际上公认的糖尿病治疗达标的“金标准”。推荐糖尿病患者每3个月监测一次HbA1C,3～6月将其控制降至6.5%以下。