>>> 2006年第11期
优化组合用药降低收缩压
作者：钱岳晟
上海市高血压研究所
收缩压升高的危害不容轻视。越来越多的医疗实践告诉我们,收缩压是冠心病、脑卒中和肾功能损害的一个重要危险因素。
为什么说收缩压增高所带来的危害极大?医学研究发现,引起心脏左室肥大的主要病因是收缩压的升高,而非舒张压的影响;长期的收缩压升高可使动脉血管内膜损伤,这种损伤将会促进血栓和动脉硬化的形成,从而加速大脑血管病变,单纯性收缩期高血压(收缩压超过140毫米汞柱,而舒张压小于90毫米汞柱)患者脑梗死发生率比收缩期和舒张期血压都增高的患者高1.8倍。
收缩期高血压对人体健康危害大,不仅因为收缩压升高危害性大,而且因为收缩压不易控制,单一药物对降低收缩压的作用较弱。
大量临床医学研究结果显示,随着年龄的增长,治疗率(指服用药物的人数占整个患高血压病人数的比例)有所增加,但是,控制率(将血压降至140/90毫米汞柱以下的人数占整个服用降压药物人数的比例)反而下降,而且收缩压的控制率明显低于舒张压控制率。这说明有的病人只知道自己在服药,而不管自己的血压是否得到有效的控制,还有的病人服药三天打鱼两天晒网,有的病人根本没有服用足够的药量。降压药物的联合应用能使90%的患者舒张压控制在90毫米汞柱以下,但是,只有60%左右的患者收缩压能控制在140毫米汞柱以下。就拿美国来说,58%的老年高血压患者血压未获控制,其中3/4是单纯性收缩期高血压。
有研究显示,常用的利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂4种降压药物对平均血压为161/98毫米汞柱的高血压病人单药治疗的有效率(血压控制在140/90毫米汞柱以下)仅为39%,也就是说60%以上的患者单用一种药物血压无法达标。用单一降压药物时,收缩压可下降7～8毫米汞柱，舒张压下降4～5毫米汞柱。当两药联用时,收缩压可下降15毫米汞柱,舒张压可下降9毫米汞柱。两种药物的合用等于各单一药物降压幅度之和,充分显示出联合治疗具有“相加效应”的作用,而且不良反应少于两种单药之和。如果服用单一药物剂量加倍时,降压的疗效往往并不会出现加倍的效应。
根据我们的经验,降低收缩压的联合用药中,最常用而有效的是利尿剂,传统的有噻嗪类利尿剂,现在还有吲哒帕胺。这些利尿剂不仅能减少血管内的容量,而且还能降低血管收缩的反应性,具有良好的降低收缩压的作用。这些利尿剂可以与其他各类降压药搭配应用,效果显著的是利尿剂+钙拮抗剂,更适宜年龄大的高血压病人;利尿剂+血管紧张素受体拮抗剂,适用于伴有心脏肥大或者有心力衰竭的病人;利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂,特别适合患有心力衰竭的病人。除此以外,钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂,或钙拮抗剂+血管紧张素受体拮抗剂也是很好的联合用药选择。
(作者每周二上午、周三下午有专家门诊)