>>> 2006年第11期
用胰岛素后还能换用口服降糖药吗
作者：王建华
临床上,当医生根据患者病情需要,建议患者应用胰岛素时,患者问的最多的一句话是:“用上胰岛素之后,还能再换用口服降糖药吗?”在许多患者看来,胰岛素有依赖性,一旦用上,往往就撤不下来了。这种认识是完全错误的。
实际上,胰岛素是人体自身胰岛B细胞分泌的一种生理激素,而不是毒品,本身根本不存在成瘾的问题,即便有些患者注射胰岛素后撤不下来,也并不是对胰岛素产生了依赖性,而是由于患者病情所需(自身胰岛素产量不足),这与截肢患者要想走路就必须安装假肢是一个道理。还有些患者担心,使用外源性的胰岛素,会造成自身胰岛功能的废用。事实上,通过使用胰岛素,使自身胰岛细胞得以休息,反而更有利于自身胰腺的修复及内分泌功能的改善。
那些患者需用胰岛素
1型糖尿病患者由于胰岛功能完全衰竭,因而必须终身接受胰岛素治疗以保证机体的代谢之需。妊娠糖尿病患者为了避免口服降糖药对胎儿的影响,如果饮食治疗后血糖仍高,那么在整个怀孕期间均需胰岛素治疗,分娩结束后可根据具体情况决定能否停用胰岛素。
2型糖尿病患者出现糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒)、手术期间以及血糖很高时,必须用胰岛素治疗。至于以后能否停用胰岛素改回口服降糖药,完全取决于患者的具体病情,包括胰岛功能状况、有无肝肾损害及严重的慢性并发症、是否出现口服降糖药失效等等。
停用胰岛素的参考指标
(1)患者没有严重糖尿病慢性并发症以及肝肾功能不全;
(2)全天胰岛素用量不超过24〜28单位,而血糖控制达标;
(3)胰岛功能尚可,空腹C肽水平>0.4纳摩尔/升,标准糖负荷后C肽>0.8纳摩尔/升;
(4)应激情况(如大手术、严重创伤、重度感染等)已解除,病情平稳,血糖控制良好;
(5)B细胞抗体阴性,排除成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）及1型糖尿病。
只有满足上述条件后,方可考虑停用胰岛素,改用口服降糖药治疗。胰岛功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者需要终身使用胰岛素。
停用胰岛素的方法
如原应用的胰岛素剂量偏大,开始时可将胰岛素的剂量减半,同时加用磺脲类降糖药,但初始剂量不宜太大,以后可逐渐减少胰岛素用量直至停用,并逐渐增加磺脲类药物的剂量;如血糖、尿糖仍控制不佳,则考虑加服双胍类降糖药;如餐后血糖高,可改用或加服α-糖苷酶抑制剂(如拜唐苹)。
如原应用的胰岛素剂量不大,每日总量不超过20单位,一开始即可完全停用胰岛素,改用口服降糖药替代治疗。超重及肥胖的糖尿病患者,首选双胍类药物,或胰岛素增敏剂,或α-糖苷酶抑制剂等;消瘦或体重正常的糖尿病患者首选胰岛素促泌剂。单用一种药物效果不佳时,可以采取联合用药(双胍类加磺脲类),药物剂量应根据血糖监测结果进行调整。
需要说明的是,当胰岛素每天用量超过40单位时,一般不主张单独换用磺脲类药物治疗,因为磺脲类药物最大允许剂量的降糖作用,大约与30〜40单位的胰岛素相当。