>>> 2006年第11期
“优中选优”治疗输尿管结石
作者：张国强
输尿管结石是泌尿外科常见病,90%以上在肾内形成后降入输尿管。由于输尿管管腔小,又是肾脏排泄尿液的通道,一旦结石进入输尿管,就会造成尿液引流不畅或堵塞。结石的下移和尿液引流不畅会引起肾绞痛。而结石嵌顿在某处,会造成输尿管梗阻,引起肾积水或感染。肾绞痛易引起患者重视,通常会立即就诊。而不引起疼痛的输尿管结石,则容易造成患者的疏忽,引起该侧肾脏功能的丧失。因此,只要诊断为输尿管结石就必须认真对待,积极治疗,直到输尿管结石排出或取出。
治疗输尿管结石的方法有许多,各有其适应证,选择得好,患者可少受痛苦,少花钱。为了使读者对各种治疗方法有初步的了解,现简要介绍如下。
药物治疗
输尿管结石的药物治疗主要是针对结石引起的梗阻、疼痛症状,采取解痉止痛、促进结石排出的方法。在疼痛发作时,可采用阿托品或山莨菪碱解痉,强痛定或哌替啶止痛。也可用黄体酮10〜20毫克肌注,吲哚美辛栓剂100毫克塞肛,奥秘溶石贴贴脐。症状缓解期间,可口服排石中药,同时大量饮水。近来也有人提出α-受体阻滞剂有助于输尿管结石的自发性排出。
［适应证］结石小于0.5厘米,远端无梗阻、无肾积水者。
［禁忌证］伴有严重肾积水者。
［优点］非侵入性治疗,易于施行。
［缺点］患者需忍受排石的痛苦,治疗效果不确定。
体外冲击波碎石(ESWL)
体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后,将结石粉碎。
［适应证］ 能粉碎大多数输尿管结石,尤其适用于小于1厘米的输尿管上段结石。
［禁忌证］出血性疾病;妊娠;育龄妇女的输尿管下段结石;严重心血管疾病;尿路感染未控制;结石大于1厘米,停留时间长,结石下方有扭曲、息肉者;肥胖、脊柱严重畸形、结石定位不清者。
［优点］非侵入性治疗,损伤小,痛苦少,费用低。
［缺点］对于输尿管有粘连的结石,粉碎后也不易排出。
输尿管镜取石或碎石术
输尿管镜取石或碎石术是用纤细的输尿管镜经尿道插入输尿管,在直视下将结石钳出或用超声、气压弹道、激光等将结石粉碎后排出。
［适应证］ 输尿管中、下段结石,ESWL机上定位不清的输尿管结石,以及因肥胖、结石硬、停留时间长而ESWL困难者。
［禁忌证］尿路感染未控制;下尿路梗阻;输尿管细小、狭窄、严重扭曲等。
［优点］微创,损伤小,痛苦少,治疗周期短。
［缺点］有感染、输尿管损伤可能，远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。
经皮肾镜取石或碎石术
经皮肾镜取石或碎石术是通过腰背部细针穿刺直达肾盏,扩张并建立皮肤至肾内的通道,经肾盂到达输尿管上段,放置输尿管镜,直视下取石或碎石。碎石可采用超声、气压弹道、激光等。术后放置输尿管双J管和肾造瘘管引流尿液。
［适应证］伴有肾结石的输尿管上段结石,结石下方严重扭曲的输尿管上段结石。亦可作为ESWL治疗后“石街”的处理手段。
［禁忌证］凝血机能障碍,严重的脊柱侧弯,尿路急性感染等。
［优点］微创手术,较开放手术损伤小,痛苦少。较ESWL治疗效果确切。
［缺点］可造成肾实质撕裂、大出血、漏尿、感染、动静脉瘘、周围脏器损伤等。
腹腔镜手术
它是经腹腔或后腹腔,采用腹腔镜系统设备和手术器械,进行输尿管切开取石的一种方法。
［适应证］较大的、伴有严重肾积水、原来考虑开放手术的输尿管上段结石。或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。
［禁忌证］凝血机能障碍,严重心、肺功能障碍,尿路感染未控制。
［优点］微创手术,较开放手术损伤小,痛苦少,恢复快。
［缺点］费用较高。
开放手术
开放手术是经腰部切口进行输尿管切开取石的一种方法。
［适应证］嵌顿时间长,不能用上述各种方法治疗的输尿管结石,处理其他方法治疗后引起的并发症。
［优点］能处理各种情况。
［缺点］损伤大,痛苦多,住院时间长。
如何选择“排石术”
对于肾绞痛正在发作的输尿管结石,可首选急诊体外冲击波碎石。因为结石刚下移,与输尿管壁无粘连,不但容易粉碎,而且粉碎后碎石可很快排出,肾绞痛也会随之消失。
如果医院无碎石机,或结石太小、显影不清、体型太胖、结石位于输尿管下段,则可选择输尿管镜下取石或碎石。后者更直接,通常当时就可去除结石,使绞痛立即消失。
如果结石停留时间较长,已伴有肾积水,采取体外冲击波碎石后一次粉碎率就会降低,常需重复治疗,治疗周期也会较长。如患者希望尽快去除结石,也可选择输尿管镜下碎石。
如伴有肾结石,或结石靠近肾盂输尿管连接部,且结石下方有扭曲,用输尿管镜无法靠近结石,则可考虑采用经皮肾镜下碎石。
如输尿管结石位于上段,停留时间很长,肾积水明显,以往需考虑开放手术的,现在可采用腹腔镜下进行输尿管切开取石。
如无腹腔镜或伴有肾盂感染,可在抗生素保护下采用开放手术取石。
当然具体选择哪一种方法治疗,最好听取经治医生的意见。但无论采取哪种方法治疗,都必须随访至结石完全排空。注意多饮水,根据不同性质的结石,采取不同的预防方法。并需定期复查,以便及时发现可能的结石复发情况。