>>> 2007年第1期
ＡＣＥＩ治疗慢性心衰疗效独特等
作者：徐济民等
卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂(简称ACEI)。这类药具有一定的降压作用。近年来，人们还发现用转换酶抑制剂治疗慢性心衰。具有独特的疗效。这是因为：
它有扩张血管的作用，患者服用此类药后，可以减轻心脏向大动脉射血时所承受的阻力，从而有利于心功能的恢复。
慢性心衰时，心脏的排血量降低，会反射性引起交感神经兴奋，而交感神经兴奋可引起血管收缩，心跳加快。这可增加心肌的耗氧量。加重心衰，而转换酶抑制剂可以抑制交感神经的兴奋，延缓心衰的发生和发展。
慢性心衰时，心肌细胞本身发生的病变，可使心脏发生肥厚或增大。而转换酶抑制剂具有缓解心肌细胞发生病变的作用，可阻止心脏变得肥厚或增大。
近年来，大量临床实践表明，转换酶抑制剂不但可以延缓心脏病患者心衰的发生和发展。而且还可降低重度心衰患者的死亡率，因此。转换酶抑制剂已成为慢性心力衰竭患者的常规用药。
转换酶抑制剂的常见副作用是引起病人咳嗽。少部分病人服用此类药后。可出现头晕、疲乏、皮疹、恶心等症状。儿童、孕妇及患有双侧肾动脉狭窄、高钾血症、低血压的病人及对此类药有过敏史的病人应禁用。长期服用应定期做血常规和血钾的检测。
那么，如何使用转换酶抑制剂来治疗慢性心衰呢?下面具体介绍几种常用的转换酶抑制剂。
卡托普利它是第一代转换酶抑制剂，属于短效制剂。病人在初次服用时，每次6．25毫克，一日2～3次，病人在第一次服药1小时后，应检查血压。如病人在第1次服药后无低血压等不良反应，那么可根据病情逐渐加量。此药的每日常用剂量为75毫克左右。
依那普利它是第二代转换酶抑制剂，属于中效制剂。依那普利的药效较卡托普利强，副作用较卡托普利小，病人在初次服用此药时，每次为1．25～2．5毫克，一日1～2次。病人在服药一段时间后，如无明显的不良反应，可根据病情逐渐加量，每日常用剂量为10毫克左右。
苯那普利它是第三代转换酶抑制剂。属于长效制剂。苯那普利通过双通道排泄，适用于肝肾功能不全者。苯那普利对血清中的血管紧张素具有较强的选择性抑制作用。此药具有药效持续时间较长，副作用小等特点。病人在初次服用时。每次2．5毫克。一日1次。如无明显不良反应。可根据病情逐渐加量。每日常用剂量为10～20毫克。
值得注意的是。心衰病人尤其是重度心衰病人，是否使用上述药物，必须严格遵照医嘱。
该选择药物支架还是裸支架
高润霖
药物涂层支架一直被认为是冠心病“介入治疗”的一项革命。因为涂层里的药物雷帕霉素会持续而稳定地释放出来，解决了安放裸支架后常常出现的血管再次狭窄的难题。
由于药物支架很好地解决了再狭窄问题，目前国内外药物支架的使用率增长迅速，去年国内8万例心脏介入治疗中，植入药物支架的占到75％，在一些大型医院里。达到90％以上。
但是，2006年9月在西班牙巴塞罗那召开的世界心脏病学大会上，两位瑞士专家却提出了一个惊人的观点：广泛用于心脏病治疗的药物涂层支架与金属裸支架相比，存在高风险。这一观点在国内外都引发了对药物支架的恐慌。有的病人甚至在手术知情同意书上直接写上“拒绝使用药物支架”字样。一些已放药物支架的患者则惶惶不可终日。
目前，治疗冠心病的方法主要有三种：药物治疗、介入治疗及外科冠脉搭桥术治疗。
其中，冠心病介入治疗不通过外科开胸手术。不需全身麻醉，治疗时病人清醒。在x射线下就能从血管腔内开通狭窄的冠状动脉。目前常用的基本技术，一是经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，二是冠状动脉内支架植入术。
冠脉支架术的优点是能使狭窄病变得到更理想的扩张，使PTCA后再狭窄率降低一半，并能使术中撕裂的冠状动脉内膜迅速贴壁。减少手术中并发症的发生．提高手术成功率和安全性。药物涂层支架是近年在金属裸支架基础上发展起来的，通俗地讲就是在金属支架上涂一层药物。使支架成为一个局部药物释放系统。这样一方面可以增加治疗药物的局部浓度及作用时间，另一方面又可以避免全身用药带来的毒副作用。
据临床研究，如果是单纯球囊扩张，血管再狭窄率为50％，植入金属裸支架的再狭窄率为20％～30％，而植入药物涂层支架后。再狭窄率可降到1 0％以下。
在2006年10月底于美国召开的心血管介入大会(TCT)上，与会专家就药物支架的安全问题也进行了热烈讨论。最终的共识是，药物支架不增加死亡和心肌梗死的发生率，总的血栓的发生率与裸金属支架也无显著差异，因此，药物支架的安全性是没有问题的。美国的官方网站发表了一个声明，2003年药物支架在美国上市以后。美国食品药品管理局(FDA)一直密切地注视着安全问题。到目前为止坚信药物支架在已批准的适应证里是安全和有效的。
简单地说，药物支架的问题是百分之零点几的病人有可能发生晚期血栓，但裸支架会有30％的再狭窄机会。
对心血管病介入治疗一定要严格掌握适应证：对于直径超过3．5毫米的大血管来说，放金属裸支架和药物支架产生再狭窄的概率近似，两者皆可选择；如果是糖尿病患者，病变为小血管，或病变范围较长，药物支架的优势是明显的，即放裸支架也许不出半年就会发生再狭窄，到时候还要返工；另外，由于放金属裸支架的患者术后服抗血小板药物的时间短，仅为4周。而药物支架至少服6个月以上。如果病人近期要进行心脏以外的手术，比如肿瘤手术等，就应选择金属裸支架，以免耽误治疗。
目前，还在对各种药物涂层支架及所含药物进行改进，随着药物支架性能的改进，其应用会越来越广泛。