>>> 2007年第1期

“糖尿病前期”必须积极干预等

作者:陈名道等




  目前一般认为,葡萄糖耐量减退(IGT)是糖尿病的前期表现,尤其是2型糖尿病。有报道,IGT患者在5~10年内,有1/3可转变为糖尿病病人,1/3可恢复正常,1/3仍维持不变。但不同地区不同种族之间IGT的转归也存在差异。
  IGT既是发展成糖尿病的一个过渡阶段,也是预防2型糖尿病的最后关口。所以IGT时期就进行干预治疗是预防2型糖尿病的关键所在!
  
  行为干预起重要作用
  行为干预在一些小规模的前瞻性研究中已取得相当效果。
  瑞典对一组中年男性IGT患者进行干预治疗——饮食加运动疗法:饮食要求减少食糖及脂肪,增加复合碳水化物及食物纤维,超重者则要求低热量以减重;运动疗法则在开始6~12月进行集体运动锻炼,以后鼓励在家中或体育俱乐部锻炼,经5年随访。干预治疗组体重减轻,糖尿病的转化率仅为11%;而对照组体重不减,21%转变为糖尿病。近年在芬兰和美国都进行过大规模、多中心、长期的饮食及运动干预,均取得很好的预防2型糖尿病的效果,尤其对中老年人,比二甲双胍药物干预更有效。
  所以,改变IGT的生活方式,制订合理健康的平衡饮食,持之以恒地进行适当体育锻炼,对肥胖者给以低脂低热饮食,使其体重降至正常范围,尤其要通过运动及控制饮食减少腹部脂肪,是防治IGT的基本疗法。
  
  可选择的药物
  虽然生活方式改变对IGT防治的效果显著,但其实施并非易事,故药物干预也应受到重视。用作IGT干预治疗的药物应符合以下条件:1.能改善糖耐量,不引起低血糖。2.最好能减低血浆胰岛素水平,至少不升高。3.不刺激胰岛B细胞,不增加其负担,避免其功能提早衰退。4.能改善血脂异常。5.不增加体重。6.安全,无严重不良反应。已经过预初试验,目前正在进行大规模lGT干预试验的药物有以下数种:
  1.α-糖苷酶抑制剂——阿卡波糖:阿卡波糖的特点为延缓肠道碳水化物的吸收,减低餐后高血糖,同时降低餐后高胰岛素血症。减轻餐后甘油三酯的升高,且能动员肠道类胰高糖素肽-1(GLP一1),后者可使lGT中B细胞分泌胰岛素的轻微缺陷得到恢复。α-糖苷酶抑制剂的副作用主要为腹胀。可开始采用小剂量,逐渐加量,使肠道中、下段的α-糖苷酶活性逐渐诱导出来,如此可明显减少肠道副作用。
  2.二甲双胍:此药可使血糖减低,同时胰岛素亦下降。其作用机制可能为提高了胰岛素的敏感性,并减少肠道糖的吸收。二甲双胍不增加体重,对高血脂也有一定作用。此药的主要不良反应为腹泻。在选择治疗对象时应注意避免发生乳酸性酸中毒的可能性。
  3.噻唑烷二酮类:以前曾试用过曲格列酮,曲格列酮可明显改善胰岛素抵抗,使血糖下降,血胰岛素下降。甘油三酯下降,不增加体重。虽已看到曲格列酮预防糖尿病高危人群进展至2型糖尿病的效果,但由于其肝脏毒性。所有的临床试验曾被迫中止,后改用对肝脏毒性小的罗格列酮,预防效果相似。
  
  普通人群应积极筛查
  由于IGT发生率高,一般无症状,患者不会主动就诊,易转化为2型糖尿病,又易发生心脑等大血管病变,且尚不能排除其发生微血管病变的可能性。所以以积极的姿态从人群中检出IGT十分重要,尤其对肥胖超重人群更应重视,定期的健康体检,不但需测空腹血糖。还要测餐后血糖,发现疑问还应做葡萄糖耐量试验(OGTT)。
  (作者每周四下午有专家门诊)
  
  药物治疗糖尿病三注意
  庄国芳
  
  糖尿病是一种以慢性血糖升高为特征的疾病症候群。血糖升高只是这种疾病最表面化的表现。在高血糖的背后隐藏着血糖升高对大血管、微血管、神经的损害,我们把这些器官功能的损害称为“糖尿病慢性并发症”。而这些损害通常是不知不觉地发生,当并发症的各种临床症状出现时病情已经比较严重了。糖尿病可引起脑卒中,引起视网膜、心血管、消化道、泌尿道及生殖系统病变以及糖尿病足等众多并发症,对人的身体健康存在巨大的威胁。
  治疗糖尿病,教育心理疗法是统帅,饮食疗法是基础。运动疗法是手段,药物疗法是关键,自我病情监测是保证,饮食一运动一药物互动治疗是选择。目前药物治疗仍是重头戏,但药物治疗一定要掌握要点。
  
  剂量遵医嘱
  为了减少副作用。避免中毒,多数药物都会标明每日最大服用剂量。不少患者服药超过了每日最大服用剂量,实际上,超限服用只会增加副作用,并不增加疗效。药物的减量或加量应遵照医生的医嘱,不要自己随意决定减量或加量。
  
  对症用药好
  众所周知,血糖高应服用降糖药。但是否对症往往被忽视,从而造成治疗过错。服用磺脲类药可刺激胰腺B细胞分泌更多的胰岛素,本来体内胰岛素就多,如继续分泌的话,将会使胰岛素更多,而且会加重胰岛负荷。长此以往可导致胰岛功能衰竭。如果胰岛B细胞已丧失分泌胰岛素功能,此时再选用磺脲类药是毫无作用的。因此,建议在决定选用磺脲类药时,应监测空腹胰岛素水平。在确定有胰岛素抵抗、高胰岛素血症时应选用胰岛素增敏剂,例如:盐酸罗格列酮片(维戈洛)。维戈洛可以增强外周组织对胰岛素的敏感性,降低胰岛素抵抗,从而降低血糖。通过提高胰岛素的敏感性而有效地控制血糖,也可使餐后血糖和胰岛素水平下降。本品对血糖控制的改善作用较持久,可维持达52周。可以与磺脲类、双胍类产品合用。可与胰岛素合用。并减少胰岛素用量。
  
  联合用药精
  联合用药可使每种药的选用剂量减少,副作用也减小。有的单药间有互补性。能更好地适应患者多变的病情。常用的联合疗法。如磺脲类+双胍类或糖苷酶抑制剂,双胍类+糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂。联合用药的一般原则是:“一种药加倍,不如两种药搭配”。同类口服降糖药不宜合用,否则增加的主要就是副作用了。
  
  控制糖尿病的理想目标是什么?
  血糖
  空腹4.0~6.0毫摩尔/升
  餐后2小时<7.8毫摩尔/升
  糖化血红蛋白<6.5%
  老年患者(65岁以上者)目标适当放宽
  空腹5.0~8.0毫摩尔/升
  餐后2小时<10.0毫摩尔/升
  糖化血红蛋白<7%(避免低血糖发生)
  血压<130/80毫米汞柱
  血脂
  低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6毫摩尔/升
  高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>1.0毫摩尔/升
  总胆固醇<4.5毫摩尔/升
  甘油三酯<1.7毫摩尔/升