>>> 2007年第1期
“糖尿病前期”必须积极干预等
作者：陈名道等
IGT既是发展成糖尿病的一个过渡阶段，也是预防2型糖尿病的最后关口。所以IGT时期就进行干预治疗是预防2型糖尿病的关键所在!
行为干预起重要作用
行为干预在一些小规模的前瞻性研究中已取得相当效果。
瑞典对一组中年男性IGT患者进行干预治疗——饮食加运动疗法：饮食要求减少食糖及脂肪，增加复合碳水化物及食物纤维，超重者则要求低热量以减重；运动疗法则在开始6～12月进行集体运动锻炼，以后鼓励在家中或体育俱乐部锻炼，经5年随访。干预治疗组体重减轻，糖尿病的转化率仅为11％；而对照组体重不减，21％转变为糖尿病。近年在芬兰和美国都进行过大规模、多中心、长期的饮食及运动干预，均取得很好的预防2型糖尿病的效果，尤其对中老年人，比二甲双胍药物干预更有效。
所以，改变IGT的生活方式，制订合理健康的平衡饮食，持之以恒地进行适当体育锻炼，对肥胖者给以低脂低热饮食，使其体重降至正常范围，尤其要通过运动及控制饮食减少腹部脂肪，是防治IGT的基本疗法。
可选择的药物
虽然生活方式改变对IGT防治的效果显著，但其实施并非易事，故药物干预也应受到重视。用作IGT干预治疗的药物应符合以下条件：1．能改善糖耐量，不引起低血糖。2．最好能减低血浆胰岛素水平，至少不升高。3．不刺激胰岛B细胞，不增加其负担，避免其功能提早衰退。4．能改善血脂异常。5．不增加体重。6．安全，无严重不良反应。已经过预初试验，目前正在进行大规模lGT干预试验的药物有以下数种：
1．α－糖苷酶抑制剂——阿卡波糖：阿卡波糖的特点为延缓肠道碳水化物的吸收，减低餐后高血糖，同时降低餐后高胰岛素血症。减轻餐后甘油三酯的升高，且能动员肠道类胰高糖素肽-1(GLP一1)，后者可使lGT中B细胞分泌胰岛素的轻微缺陷得到恢复。α－糖苷酶抑制剂的副作用主要为腹胀。可开始采用小剂量，逐渐加量，使肠道中、下段的α－糖苷酶活性逐渐诱导出来，如此可明显减少肠道副作用。
2．二甲双胍：此药可使血糖减低，同时胰岛素亦下降。其作用机制可能为提高了胰岛素的敏感性，并减少肠道糖的吸收。二甲双胍不增加体重，对高血脂也有一定作用。此药的主要不良反应为腹泻。在选择治疗对象时应注意避免发生乳酸性酸中毒的可能性。
3．噻唑烷二酮类：以前曾试用过曲格列酮，曲格列酮可明显改善胰岛素抵抗，使血糖下降，血胰岛素下降。甘油三酯下降，不增加体重。虽已看到曲格列酮预防糖尿病高危人群进展至2型糖尿病的效果，但由于其肝脏毒性。所有的临床试验曾被迫中止，后改用对肝脏毒性小的罗格列酮，预防效果相似。
普通人群应积极筛查
由于IGT发生率高，一般无症状，患者不会主动就诊，易转化为2型糖尿病，又易发生心脑等大血管病变，且尚不能排除其发生微血管病变的可能性。所以以积极的姿态从人群中检出IGT十分重要，尤其对肥胖超重人群更应重视，定期的健康体检，不但需测空腹血糖。还要测餐后血糖，发现疑问还应做葡萄糖耐量试验(OGTT)。
(作者每周四下午有专家门诊)
药物治疗糖尿病三注意
庄国芳
糖尿病是一种以慢性血糖升高为特征的疾病症候群。血糖升高只是这种疾病最表面化的表现。在高血糖的背后隐藏着血糖升高对大血管、微血管、神经的损害，我们把这些器官功能的损害称为“糖尿病慢性并发症”。而这些损害通常是不知不觉地发生，当并发症的各种临床症状出现时病情已经比较严重了。糖尿病可引起脑卒中，引起视网膜、心血管、消化道、泌尿道及生殖系统病变以及糖尿病足等众多并发症，对人的身体健康存在巨大的威胁。
治疗糖尿病，教育心理疗法是统帅，饮食疗法是基础。运动疗法是手段，药物疗法是关键，自我病情监测是保证，饮食一运动一药物互动治疗是选择。目前药物治疗仍是重头戏，但药物治疗一定要掌握要点。
剂量遵医嘱
为了减少副作用。避免中毒，多数药物都会标明每日最大服用剂量。不少患者服药超过了每日最大服用剂量，实际上，超限服用只会增加副作用，并不增加疗效。药物的减量或加量应遵照医生的医嘱，不要自己随意决定减量或加量。
对症用药好
众所周知，血糖高应服用降糖药。但是否对症往往被忽视，从而造成治疗过错。服用磺脲类药可刺激胰腺B细胞分泌更多的胰岛素，本来体内胰岛素就多，如继续分泌的话，将会使胰岛素更多，而且会加重胰岛负荷。长此以往可导致胰岛功能衰竭。如果胰岛B细胞已丧失分泌胰岛素功能，此时再选用磺脲类药是毫无作用的。因此，建议在决定选用磺脲类药时，应监测空腹胰岛素水平。在确定有胰岛素抵抗、高胰岛素血症时应选用胰岛素增敏剂，例如：盐酸罗格列酮片(维戈洛)。维戈洛可以增强外周组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，从而降低血糖。通过提高胰岛素的敏感性而有效地控制血糖，也可使餐后血糖和胰岛素水平下降。本品对血糖控制的改善作用较持久，可维持达52周。可以与磺脲类、双胍类产品合用。可与胰岛素合用。并减少胰岛素用量。
联合用药精
联合用药可使每种药的选用剂量减少，副作用也减小。有的单药间有互补性。能更好地适应患者多变的病情。常用的联合疗法。如磺脲类＋双胍类或糖苷酶抑制剂，双胍类＋糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂。联合用药的一般原则是：“一种药加倍，不如两种药搭配”。同类口服降糖药不宜合用，否则增加的主要就是副作用了。
控制糖尿病的理想目标是什么?
血糖
空腹4．0～6．0毫摩尔/升
餐后2小时＜7．8毫摩尔/升
糖化血红蛋白＜6．5％
老年患者(65岁以上者)目标适当放宽
空腹5．0～8．0毫摩尔/升
餐后2小时＜10．0毫摩尔/升
糖化血红蛋白＜7％(避免低血糖发生)
血压＜130／80毫米汞柱
血脂
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＜2．6毫摩尔／升
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＞1．0毫摩尔／升
总胆固醇＜4．5毫摩尔／升
甘油三酯＜1．7毫摩尔／升