>>> 2007年第2期
评“能不吃药尽量不吃药”
作者：苏定冯
这些话对吗？这些话本身并没有错，特别是针对药物滥用现象。而现在的问题是：什么叫“能不吃药”或“可以不用药”？如何判断是否需要用药？提倡“能不吃药尽量不吃药”或“吃药无用”在实质上是反对用药，这是在用药理论上的一个误区，需要纠正。
如果病人是一个急症、重症、危症，在抢救时不会有人说“尽量不用药”的话。因此，需要讨论的是慢性病、较轻的病、目前不危险的病(或症状)是否需要用药。这里，我想用三个“看”字来综合判断是否要用药：
一看疾病的结局。许多慢性病往往没有明显的症状，病人不一定有不舒服的感觉。比如高血压病，有的病人有头痛、头晕，但许多病人可能没有这些表现。高血压病的结局是什么？如果不治疗会怎么样？大规模的临床研究表明，高血压病的结局是出现并发症：脑卒中、心力衰竭、肾功能衰竭。如果不治疗将比正常人少活15年。如果好好治疗，将与正常人同寿。我们目前还在高血压老鼠身上进行研究，如果高血压老鼠得到最好的治疗，其寿命有可能比正常血压的老鼠还要长。有人认为高血压病需要终身治疗，所以不轻易启动药物治疗。等到血压很高，出现器官损伤，实在拖不过去了再用药，这也是错误的。其实，终身用药并不麻烦。每天服一粒药，就像我们每天早晨起来要刷牙一样，习惯了就好。
另一个病是糖尿病。糖尿病的关键问题不是血糖高，也不是尿中有糖，而是血液里的葡萄糖进不到细胞内，不能被细胞利用。我们知道，汽车需要燃烧汽油才能跑得动，而人体的细胞需要燃烧葡萄糖才能工作。我的隔壁邻居年近六十，夫妇俩不仅同吃同住生活习惯相同，两人都患有糖尿病，均发生过急性心肌梗死。血糖持续高，医生要他们用胰岛素，二人一致反对、坚持不用，因为他们都懂一些医学，怕用了胰岛素，一辈子撤不掉。我知道后告诉他们：如果不好好治疗，没有能量供应的细胞将要死亡，细胞死亡将使神经和血管一点一点地烂掉，出现神经系统和心血管系统的一系列并发症，心肌梗死也将有可能再次发生，届时将性命难保。两口子听进去了，立即接受胰岛素注射。时过两年，现在他们的糖尿病控制得很好，生活质量大幅度提高。
二看药物的疗效。对一个疾病的治疗分为两种：一种是针对病因的治疗，西医叫对因治疗，中医叫治本；另一种是针对症状的治疗，西医叫对症治疗，中医叫治标。能对因治疗，当然收效好。比如大叶性肺炎，是由肺炎双球菌感染引起的，用青霉素效果很好。抗结核病药物、抗寄生虫药物都是对因治疗，一般来说，效果甚佳。针对病因，治好疾病，当然应该用药。但是，许多由病毒感染引起的疾病，我们还没有好的办法去对付小小的病毒。比如2003年搞得我们人心惶惶的SARS病毒，又如经常来登门拜访的感冒病毒，我们都没有好的药物把它们一举歼灭，只能对症治疗。如感冒发烧，用退热药；头痛，用止痛片。有人戏称：“感冒如果不治疗，要持续一星期，而用药物治疗，七天就好了”。感冒是可以自愈的疾病，药物治疗不缩短病程，但可以减轻症状。新康泰克或泰诺可以使流鼻涕、鼻塞、头痛的症状减轻，在改善症状方面，其效果是不错的。这些药物，用与不用两可，如果症状较重，建议用药。高血压病病因不明，无法对因治疗。但是，抗高血压药物可以阻止器官损伤的进展，防止并发症的发生。对并发症而言，降压治疗相当于治本。如前所述，高血压病人治疗得好，可与常人同寿。有些病至今尚无有效的治疗药物，比如牛皮癣(银屑病)。张培智同志在本刊2006年11月号“用药良言”栏目中明确提醒：《切勿轻信银屑病能根治》，目前国内广告上的药物基本上都是骗人的。许多学界不认可的药物，以不用为好。千万不要跟着广告走。
要不要服用催眠药可能是最受人关心的问题。有些人睡眠不好，开始服用1片催眠药可以入睡，后来需要2片，再后来需要3片，最后4片还不够(药物耐受)。以至于大家看到催眠药就害怕，不敢用。其实偶尔用药，不会有问题。比如，遇到激动人心的事，料想今晚肯定睡不着，而一旦睡不着，会影响明天的重要事情。在这种情况下，您不妨借助于药物，而且剂量可以略为大一些。往往能收到很好的效果。其实，吃药耐受的人中，有许多是不需要服药的。我碰到过一些人，说自己晚上不容易入睡，一夜只能睡6小时。我问她中午呢？她说睡2个多小时。你看，一天睡8小时以上，还说睡眠有问题，还想用药。睡眠不好不能光用药。许良医师说：《先睡心，后睡目》，要使自己放松，把心安下来，加深呼吸，慢慢入睡(见本刊2006年5月号)。有入睡困难的读者不妨一试。晚上睡眠不好有可能是白天活动不够，需增加白天的活动量，或者白天喝咖啡，可能对晚上的睡眠有影响。如果有器质性疾病影响睡眠，则必须对因治疗。
三看治疗的成本。成本当然包括费用，但这里要说的成本不仅仅是费用，还包括药物引起的不良反应(您为治疗付出的代价)。首先说药物价格。贵的药物有这么几种情况：(1) 国外进口；(2) 新药；(3) 合成工艺复杂，成本高。一般来说，药物的好坏与价格的关系不成正比。黄勤副主任医师曾写过一篇文章，题目就是《降糖药不以价格论好坏》(见本刊2006年8月号)。降糖药是这样，其他药也大致如此。真正需要用很贵的药物来治疗的情况不是很多。也就是说，大部分情况下，便宜的药物就能解决问题。在某些贫困地区，治疗成本可能是影响治疗的重要因素。即使是不贵的药物，相对对特定的人群，其成本也是高的。因此，在需要用药的指征非常明确的时候，如何降低治疗成本是每一个医药工作者必须考虑的问题；如何帮助特定的人群是全社会必须考虑的事情。
关于药物的不良反应，这里首先要提出的是《药品事故不是药品不良反应》，也不能把假药与药品的不良反应混为一谈(杜文民文章：本刊2006年9月号)。就药物本身来说，一般的不良反应是不严重的，能够忍受的，或者相对较轻的。严重不良反应的出现，往往与使用不当有关。就像水是无毒无害的，但可以把人呛死、把人淹死，水肿病人就是体内的水太多。在一次学术报告会上，我讲到高血压病人必须终身服药时，有一个教授问如何看药物不良反应的代价。我说，高血压病如果不治疗，少活15年。用药物治疗，可能会出现一些不良反应。如果把这些不良反应折算成寿命的缩短，可能不到一个月。虽然这可能是一种不恰当的比方，但充分说明高血压病治疗的效益远远超过成本。在用药过程中，我们还可以进一步降低成本：当我们发现有不良反应时，可及时与医生商量换药。
综上所述，判断是否需要用药，应该根据疾病的结局、药物的疗效和治疗的成本来综合考虑。我们在反对药物滥用的同时要明确：该用药时必须用药！
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上海二级以上医院需设“用药咨询”
本刊讯 上海市卫生局2007年1月15日发出《加强医疗机构药品使用环节管理专项整治》的通知，其中要求本市二级以上医院要在门诊设立“用药咨询”，向患者提供用药咨询和安全用药知识宣传。
通知要求，医疗机构要通过宣传单、宣传栏等多种方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传合理用药知识，二级以上医院要在门诊设立“用药咨询”。医院对麻醉药品、第一类精神药品、抗菌药物、激素类药品、有毒中草药、高价位药品等，要进行临床使用权限划分。医院必须对病人的各类抗菌药物的用量进行动态监测等。