>>> 2007年第4期
红斑狼疮应用激素有讲究
作者：侍 茹
【典型病例】一位63岁的男性患者，患系统性红斑狼疮15年，长期用5～10毫克强的松维持，病情控制好。去年突患肠梗阻，外科专家担心术后感染和影响切口愈合，要求“停用激素”。结果，手术后次日出现休克，十天后死于多脏器功能衰竭。
身材高高的郑捷教授，说起话来思维缜密，逻辑性说理性都非常强。
从事红斑狼疮、银屑病等自身免疫病研究20余年，谈到红斑狼疮，这个俗称为“爱咬美女的狼”，郑教授告诉我们，从医学角度讲，现在大多数红斑狼疮患者已不再死于疾病本身，而是死于感染、肾等多器官功能衰竭、冠心病等并发症，其中感染是最主要的原因。这与临床上长期、大剂量应用激素等免疫抑制剂密切相关。
过度治疗：导致激素过度应用
是什么导致医生长时期、大剂量地应用激素？这里有两个因素，一是医生抱有治好病人的过度“热情”；二是病人要求“根治红斑狼疮”的迫切愿望。结果就出现了医患双方都接受的“激素过度应用”。
现在治疗红斑狼疮并不是说没有药或没有特效药，而是在治疗过程中过多地使用了。激素好比一把双刃剑，在抑制机体过强的免疫反应和病理性炎症的同时，也不可避免地出现副作用。“最重要的是，医生应尽可能少的应用激素来治疗红斑狼疮”。郑教授举例说：以皮肤和关节症状为主的红斑狼疮，原则上不用激素。如果要用，剂量一定要小，一般泼尼松5～10毫克/日，千万不要超过30毫克/日，症状好转时即可减量或停用，而以氯喹等抗炎药为首选；以肾脏损害为主的红斑狼疮，采用激素+细胞毒药物为主的治疗原则，其他系统或脏器的损害也应如此。
激素应用要点：因人而宜，强调个体化
“红斑狼疮的治疗难点是因人而宜，关键点也是因人而宜。”
对这一观点，郑捷教授举例说明，譬如，教科书上讲治疗红斑狼疮激素应用1～2毫克/千克体重，但每个患者的情况不一样。譬如，一个体重50千克的病人，发热时激素用到2毫克/千克体重，即100毫克，高热还是不退，怎么办？还得加量；还有的病人，只有0.2毫克/千克就不再发热了，又何必要多用呢？
在采访的开始也即本文开头介绍的两个典型病例，郑教授想说明，当红斑狼疮患者在接受大剂量激素治疗数周、病情控制后一旦出现发热等症状，应首先考虑感染，否则就会“南辕北辙”；当遇到败血症与各种感染、手术、分娩、创伤、受寒等应激状态时，激素都不能减量，不能停用，否则会发生“肾上腺危象”，如休克。
终身服用激素：并非人人需要
红斑狼疮的病人是否需要终身服用激素？郑捷教授称，“这要视病人的具体情况而定”。这里有三种情况：
1.有的病人需要终身服用激素。
2.有的病人不需要终身服用激素，但因医患双方都有恐惧感，不敢停用激素。因为连续服用激素几个月后，自身的肾上腺皮质功能受到抑制，一旦停用激素，会产生疲劳、乏力、胃口差、体重减轻甚至关节酸痛、低热等“虚弱症群”。这时医生和病人都会认为是“狼疮活动了”。由于担心狼疮复发，因此导致很多病人终身服用激素。
3.“红斑狼疮样综合征”。诊断为“红斑狼疮”的病人中，有一部分不是真正的红斑狼疮，而是狼疮样综合征。譬如，病毒感染，特别是细小病毒B19的感染，会出现与系统性红斑狼疮一样的表现，如抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性，发热、关节痛、面部蝶形红斑、白细胞减少、蛋白尿等等。这部分病人经激素治疗后以上所有症状都会消失，停激素以后不再发作。这是一种假狼疮。
“自身抗体”：不是治疗对象和应用激素的指征
“抗核抗体阳性了为什么还不用激素”，“抗体阳性必须转阴才能受孕分娩”，“抗双链DNA抗体就是治疗对象”，甚至为了抗体转阴性不惜采用大剂量激素等等。对这些在临床上看似有理的治疗，郑捷教授的回答坚定而明确——我们不主张并反对将“自身抗体”作为治疗对象。
抗核抗体阳性绝对不是应用激素的指征。抗体不是治疗对象，补体不是治疗对象，免疫复合物、免疫球蛋白都不是应用激素治疗的指征。红斑狼疮激素治疗的对象是病理性炎症——狼疮引起的器官损害。
以抗Ro（SS-A）抗体阳性的孕妇要不要等抗体转阴性再分娩为例，有的医生认为母体Ro抗体必须转阴性，否则生下的孩子可能患“新生儿红斑狼疮”。郑教授的观点是，“干嘛非要转阴性？”如果非要追求抗体转阴性，其结果可能是患者与抗体“同归于尽”。如果生了孩子是“新生儿红斑狼疮”，只要外涂激素类霜剂即可。
几年前，郑捷教授曾在耶鲁大学医学院风湿科进修时谈到，“我治疗红斑狼疮应用激素的原则是能不用就不用，能少用就少用”，赢得同行的赞赏和共鸣。
采访的最后，郑捷教授仍不忘强调，不同于白血病，红斑狼疮的治疗没有统一的标准，应强调“个体化”原则；千万不要以“根治红斑狼疮”为目的；“被狼咬了的美女们”照样可以过常人一样的生活。
（郑捷教授每周一、四下午有特约专家门诊）