>>> 2007年第5期
心脏瓣膜置换术后的抗凝标准
作者：吕志前
这个病例具有很强的代表性。很多心脏瓣膜病人术后恢复得很好，然而由于对术后服用抗凝剂监测不够重视，经常出现并发症，主要表现为脑梗死或脑出血，甚至发生死亡的悲剧。
其原因在于人工瓣膜属于异物，植入人体后与血液接触容易引起血小板凝聚，加上各种凝血因子聚集，很容易形成血栓。血栓脱落或者引起机体其他部位血栓形成或者栓塞堵塞血管，引发相应部位组织缺血，导致严重后果。因此，瓣膜置换术后需要适当抗凝，避免以上情况的发生。然而抗凝过度同样会引发严重后果，服用抗凝药过多，可以引起如牙龈、胃肠道、颅内出血，如上文的老王一样，过量服药的后果同样非常可怕。可见术后抗凝是一件性命攸关的大事，因此口服抗凝药应在医生指导下使用，必须定期严密监测，确保生命无虞。
目前，最常使用的抗凝剂是华法林。华法林是维生素K拮抗剂，口服吸收完全，血浆半衰期长，抗凝作用稳定，现为国内外使用最广泛的抗凝剂 。由于华法林维持量的个体差异很大，每日1～20毫克之间，所以一定要做到“剂量个体化”，要定期检查凝血酶原时间。根据检查结果调整服药剂量。
正常人的凝血酶原时间（PT）参考范围值在12～14秒。但由于检测仪器间的误差，世界卫生组织（WHO）提倡使用国际标准比（INR）检测值，瓣膜手术后病人应维持PT在18～22秒之间，INR在1.8～2.5之间。本文为了叙述方便，仍然使用PT。
心脏各瓣膜由于流过血流的速度不同，对于PT值要求也略有不同。现列举常见瓣膜手术术后应维持的抗凝标准。
主动脉瓣置换术：主动脉瓣位于左心室的右上方，左心室收缩期瓣口开放，舒张期瓣膜关闭。各种原因，如先天性瓣叶畸形、感染性心内膜炎、退行性病变、风湿性病变、钙化等原因导致主动脉瓣膜叶结构和形态异常、交界粘连，表现为心脏收缩时主动脉瓣叶运动异常，或者不能完全打开导致狭窄或者瓣膜关闭不全导致血液反流，都需要手术置换。由于主动脉瓣位的血流速度较快，对于抗凝要求稍低，使用机械瓣术后PT维持于17～20秒即可。
二尖瓣置换术：二尖瓣病变同样分为狭窄和关闭不全。瓣膜狭窄主要是由于瓣叶增厚、交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩导致开放幅度变小。关闭不全常见原因包括二尖瓣脱垂综合征、退行性病变、风湿热、心肌缺血及感染性心内膜炎。从而出现劳累性呼吸困难、胸闷、心悸等症状。二尖瓣位血流速度较慢，手术后容易形成血栓，所以对于抗凝要求较高，使用机械瓣术后PT维持在20～24秒较好。
双瓣置换术：常见于多瓣膜病变，常见的有二尖瓣狭窄或关闭不全，同时合并主动脉瓣狭窄或关闭不全，需要二尖瓣和主动脉瓣同时置换。需要注意的是瓣膜的选择要结合病人的年龄、体重和心脏大小，所选瓣膜的相互匹配等问题。由于有二尖瓣置换，术后PT应维持在20～24秒。
其他情况：有些患者瓣膜质量很好，只是由于二尖瓣环扩大或腱索断裂等原因导致的关闭不全，可以采用瓣膜成形技术对瓣膜进行修补术，不需要置换。由于没有大的异物植入体内，术后需口服抗凝药治疗3个月，PT维持于16～19秒即可。
对于存在出血倾向者、高龄病人或者不容易进行抗凝监测的换瓣术，适宜采用生物瓣置换。生物瓣术后需口服抗凝药治疗3个月以上，PT数值可适当降低，维持于16～19秒即可。
病人住院期间，应每天测定1次凝血酶原时间或活动度；经一段时间调整后达到稳定的维持量，可改为隔日测1次；如再经3～4次测定仍稳定，可改为每周1次。依次类推改为1个月、3个月，但最长间隔不应超过半年。在每次就诊时，应向医生说明所服用抗凝药名称、剂量，以防止各种意外。
如果凝血酶原时间超过要求，应该减少服药量，每次可以减少药量的1/4；如果凝血酶原时间明显低于要求，应该增加抗凝药剂量，同样以增加药量的1/4为好。不要增加过快，因为，华法林的最高峰值效应在服后48小时。如果凝血酶原时间高于30秒，可停用1～2次，以后到医院化验后再调整。每次调整剂量后4～5天要测凝血酶原时间或活动度。
在口服华法林期间需要密切观察各种不良反应，如有皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便、呕血、月经量多、肢体深部出血引起的局部肿胀，甚至颅内出血等。出现以上情况，应立即复查血化验，适当减少或停服抗凝剂。必要时静滴维生素K，对抗出血倾向。待凝血酶原时间达到要求，再重新抗凝。反之，如出现四肢活动障碍、局部疼痛、感觉异常、末梢循环差、动脉搏动减弱或消失等症状，语言障碍，可能是脑血管梗塞，还可出现呕吐、头痛、偏瘫、昏迷等症状，则提示抗凝剂量不够，应紧急就医及积极治疗
总之，术后服用华法林应当小心谨慎，如有问题应及时就医，以免出现不测。
（作者每周一全天有专家门诊，咨询电话：13801995935）
专家简介：吕志前教授，上海交通大学附属第一人民医院心血管外科主任医师、博士生导师，曾在澳大利亚和法国进修心血管外科一年半。目前，主要从事心脏冠状动脉搭桥手术（心脏不停跳下手术）、瓣膜置换或成形、各种先天性心脏病的治疗，以及颈动脉狭窄内膜剥脱手术和动脉瘤手术。