>>> 2007年第5期

心脏瓣膜置换术后的抗凝标准

作者:吕志前




  老王今年63岁,有风湿性心脏病20余年,检查后确诊为二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全,在某三甲医院实行了二尖瓣及主动脉瓣置换手术。术后恢复良好,明显提高了生活质量。然而前几天突然出现牙龈出血及鼻出血,小便也呈红色……
  
  这个病例具有很强的代表性。很多心脏瓣膜病人术后恢复得很好,然而由于对术后服用抗凝剂监测不够重视,经常出现并发症,主要表现为脑梗死或脑出血,甚至发生死亡的悲剧。
  其原因在于人工瓣膜属于异物,植入人体后与血液接触容易引起血小板凝聚,加上各种凝血因子聚集,很容易形成血栓。血栓脱落或者引起机体其他部位血栓形成或者栓塞堵塞血管,引发相应部位组织缺血,导致严重后果。因此,瓣膜置换术后需要适当抗凝,避免以上情况的发生。然而抗凝过度同样会引发严重后果,服用抗凝药过多,可以引起如牙龈、胃肠道、颅内出血,如上文的老王一样,过量服药的后果同样非常可怕。可见术后抗凝是一件性命攸关的大事,因此口服抗凝药应在医生指导下使用,必须定期严密监测,确保生命无虞。
  目前,最常使用的抗凝剂是华法林。华法林是维生素K拮抗剂,口服吸收完全,血浆半衰期长,抗凝作用稳定,现为国内外使用最广泛的抗凝剂 。由于华法林维持量的个体差异很大,每日1~20毫克之间,所以一定要做到“剂量个体化”,要定期检查凝血酶原时间。根据检查结果调整服药剂量。
  正常人的凝血酶原时间(PT)参考范围值在12~14秒。但由于检测仪器间的误差,世界卫生组织(WHO)提倡使用国际标准比(INR)检测值,瓣膜手术后病人应维持PT在18~22秒之间,INR在1.8~2.5之间。本文为了叙述方便,仍然使用PT。
  心脏各瓣膜由于流过血流的速度不同,对于PT值要求也略有不同。现列举常见瓣膜手术术后应维持的抗凝标准。
   主动脉瓣置换术:主动脉瓣位于左心室的右上方,左心室收缩期瓣口开放,舒张期瓣膜关闭。各种原因,如先天性瓣叶畸形、感染性心内膜炎、退行性病变、风湿性病变、钙化等原因导致主动脉瓣膜叶结构和形态异常、交界粘连,表现为心脏收缩时主动脉瓣叶运动异常,或者不能完全打开导致狭窄或者瓣膜关闭不全导致血液反流,都需要手术置换。由于主动脉瓣位的血流速度较快,对于抗凝要求稍低,使用机械瓣术后PT维持于17~20秒即可。
   二尖瓣置换术:二尖瓣病变同样分为狭窄和关闭不全。瓣膜狭窄主要是由于瓣叶增厚、交界粘连、融合,瓣下腱索挛缩导致开放幅度变小。关闭不全常见原因包括二尖瓣脱垂综合征、退行性病变、风湿热、心肌缺血及感染性心内膜炎。从而出现劳累性呼吸困难、胸闷、心悸等症状。二尖瓣位血流速度较慢,手术后容易形成血栓,所以对于抗凝要求较高,使用机械瓣术后PT维持在20~24秒较好。
   双瓣置换术:常见于多瓣膜病变,常见的有二尖瓣狭窄或关闭不全,同时合并主动脉瓣狭窄或关闭不全,需要二尖瓣和主动脉瓣同时置换。需要注意的是瓣膜的选择要结合病人的年龄、体重和心脏大小,所选瓣膜的相互匹配等问题。由于有二尖瓣置换,术后PT应维持在20~24秒。
   其他情况:有些患者瓣膜质量很好,只是由于二尖瓣环扩大或腱索断裂等原因导致的关闭不全,可以采用瓣膜成形技术对瓣膜进行修补术,不需要置换。由于没有大的异物植入体内,术后需口服抗凝药治疗3个月,PT维持于16~19秒即可。
  对于存在出血倾向者、高龄病人或者不容易进行抗凝监测的换瓣术,适宜采用生物瓣置换。生物瓣术后需口服抗凝药治疗3个月以上,PT数值可适当降低,维持于16~19秒即可。
  病人住院期间,应每天测定1次凝血酶原时间或活动度;经一段时间调整后达到稳定的维持量,可改为隔日测1次;如再经3~4次测定仍稳定,可改为每周1次。依次类推改为1个月、3个月,但最长间隔不应超过半年。在每次就诊时,应向医生说明所服用抗凝药名称、剂量,以防止各种意外。
  如果凝血酶原时间超过要求,应该减少服药量,每次可以减少药量的1/4;如果凝血酶原时间明显低于要求,应该增加抗凝药剂量,同样以增加药量的1/4为好。不要增加过快,因为,华法林的最高峰值效应在服后48小时。如果凝血酶原时间高于30秒,可停用1~2次,以后到医院化验后再调整。每次调整剂量后4~5天要测凝血酶原时间或活动度。
  在口服华法林期间需要密切观察各种不良反应,如有皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便、呕血、月经量多、肢体深部出血引起的局部肿胀,甚至颅内出血等。出现以上情况,应立即复查血化验,适当减少或停服抗凝剂。必要时静滴维生素K,对抗出血倾向。待凝血酶原时间达到要求,再重新抗凝。反之,如出现四肢活动障碍、局部疼痛、感觉异常、末梢循环差、动脉搏动减弱或消失等症状,语言障碍,可能是脑血管梗塞,还可出现呕吐、头痛、偏瘫、昏迷等症状,则提示抗凝剂量不够,应紧急就医及积极治疗
  总之,术后服用华法林应当小心谨慎,如有问题应及时就医,以免出现不测。
  (作者每周一全天有专家门诊,咨询电话:13801995935)
  
  专家简介:吕志前教授,上海交通大学附属第一人民医院心血管外科主任医师、博士生导师,曾在澳大利亚和法国进修心血管外科一年半。目前,主要从事心脏冠状动脉搭桥手术(心脏不停跳下手术)、瓣膜置换或成形、各种先天性心脏病的治疗,以及颈动脉狭窄内膜剥脱手术和动脉瘤手术。