>>> 2007年第6期
滥用抗菌药不良反应知多少
作者：杜文民
20世纪20年代，医院感染的主要是链球菌。而到了90年代，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、肠球菌，耐青霉素的肺炎链球菌、真菌等多种耐药菌。喹诺酮类抗菌药进入我国仅仅二十多年，耐药率已经达60%～70%。耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药都很敏感，现在几乎“刀枪不入”。绿脓杆菌对阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%，肺炎克雷伯氏菌对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达51.85%～100%。而耐高甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外已经无药可治。多种耐药菌引起的感染对人类健康造成了严重的威胁，滥用抗菌药已经使人类付出了沉痛的代价。20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，有5 000万人被感染，死亡达五十多万人 。
我国约有5 000万～8 000万残疾人，1/3是听力残疾，其中60%～80%的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗生素有关。
随着抗菌药物的研制开发和广泛应用，抗菌药物的过多、过滥和不合理应用越来越多，随之而来的药物不良反应和耐药菌的新课题，特别是药物不良反应给患者、家庭和社会带来的不良后果，必须引起医患双方的高度重视，并予以积极的防范。
常见抗菌药物的不良反应
1.过敏反应。由于个体差异，任何药物均可引起过敏反应，只是程度上的不同。严重的过敏反应可在短时间内致
人死亡。易引起过敏反应或过敏性休克的药物主要有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、洁霉素、磺胺类等抗菌药。
2.肝脏损害。通过直接损害或过敏机制导致肝细胞损害或胆汁瘀滞的药物主要有四环素、氯霉素、无味红霉素、林可霉素等。
3.肾脏损害。大多数抗菌药均以原形或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最容易受其损害。主要有氨基糖苷类（庆大霉素等）、磺胺类、头孢菌素类（尤其是第一代）、多粘菌素B、两性霉素B等。
4.神经系统损害。可表现为头痛、失眠、抑郁、耳鸣、耳聋、头晕，以及多发性神经炎，甚至神经肌肉传导阻滞。多见于氨基糖苷类抗生素，如链霉素、卡那霉素等，以及新霉素、多粘菌素B等。
5.血液系统损害。可出现白细胞、红细胞、血小板减少，甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血。主要见于氯霉素、抗肿瘤抗生素（阿霉素等）、链霉素、庆大霉素、四环素、青霉素、头孢菌素等。
6.二重感染。长期或大剂量使用广谱抗生素，由于体内敏感细菌被抑制，而未被抑制的细菌以及真菌即趁机大量繁殖，引起菌群失调而致病，以老年人、幼儿、体弱及合并应用免疫抑制剂的患者为多见。以白色念珠菌、耐药金黄色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及败血症最为常见。
如何预防和处理不良反应
药物不良反应有些是很难避免的，有些是可以避免的，用药时注意下述几点可预防或减少不良反应。
(1)应了解患者的过敏史或药物不良反应史，这对有过敏倾向和特异质的患者十分重要。
(2) 肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减少剂量。
(3) 用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良相互作用。
(4) 应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察。
(5) 应用对器官功能有损害的药物时，需按规定检查器官功能，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。
(6) 用药过程中，应注意发现药物不良反应的早期症状，以便及时停药和处理，防止进一步发展。
(7) 应注意药物的迟发反应。这种反应常发生于用药数月或数年后，如药物的致癌、致畸作用。
三类特殊人群用药须知
老年患者
由于老年人组织器官呈生理性退行性变化，免疫功能减退，在应用抗菌药物时须注意以下事项。
1．老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾脏排出的抗菌药物按常用量给药时，易导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，出现药物不良反应。老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾脏排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的1/2～2/3。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
2．老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
小儿患者
1．氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。
2．万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，进行血药浓度监测，个体化给药。
3．四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。
4．喹诺酮类抗菌药：对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于1 8岁以下未成年人。
妊娠及哺乳期患者
1．妊娠期：抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
(1)对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。
(2)对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用。确有应用指征时，需在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。
(3)药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，确有使用抗菌药指征时，妊娠期可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和磷霉素等。
2．哺乳期：患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
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英国著名教授就ARB类药物使用在沪上研讨
本刊讯4月11日，英国格拉斯哥大学著名高血压治疗及临床心血管药理学专家Peter Meredith教授受天津武田药品有限公司之邀，在上海举行了为期两天的“必洛斯®亚洲巡回演讲暨全国高层专家论坛学术研讨会”。
该论坛主要介绍了目前高血压疾病治疗的最新发展动态以及血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类降压药物在高血压疾病治疗中所起到的药理作用及优越性。Peter Meredith教授指出，ARB类药物在有效降压的同时能够保护心、脑、肾等器官，将器官的损害尽量降低。然而，ARB类降压药在中国尚需得到进一步推广。
（李学敏）