>>> 2007年第6期
肾结石治疗５法利弊析
作者：张国强
如果指征掌握不合适，则可能适得其反。比如，肾盂内有颗1厘米大小的钙性混合结石，如果你选择药物治疗，不但不能使结石通过输尿管排出，而且如果结石停留在输尿管，还可能引起肾绞痛、肾积水等。而选择体外冲击波碎石则既省钱，又少受痛苦。同样部位、大小的结石，如果已明确是胱氨酸结石，采用体外冲击波碎石则不易将其粉碎，应优先考虑药物溶石或经皮肾镜碎石术。如果这颗结石的下方还存在着肾盂输尿管连接部梗阻，采用体外冲击波碎石后，碎石颗粒不易排出，还易复发。比较明智的选择就可能是采用腹腔镜或开放手术取出结石，同时进行肾盂输尿管连接部整形术。如果同样大小的结石嵌顿在肾盂输尿管连接部，伴有感染，甚至出现脓肾。为了安全起见，只能选择在有效的抗生素保护下，进行开放手术。
有的结石多饮水就能自行排出，有的结石却采用开放手术也未必能取尽。对于多发性的结石，还要检查患者是否有甲状旁腺瘤。如果是甲状旁腺瘤引起的结石，只要切除腺瘤，原有的结石便会自行溶解、消失。
为了使大家对这些治疗方法的应用指征有所了解，现简要介绍如下。
1.药物治疗
通过服用排石药及大量饮水使小结石排出，或通过服药、调整饮食、增加饮水、碱化尿液使结石溶解和消失。如已明确为尿酸结石，口服别嘌呤醇。明确为胱氨酸结石，口服α-巯丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸。另外，口服枸橼酸钾、重碳酸钠有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失。
［适应证］结石小于0.5厘米，远端无梗阻者，可试用排石药并大量饮水。尿酸结石和胱氨酸结石可试用药物溶石。
［优点］非侵入性治疗，痛苦少。
［缺点］适用范围小，治疗周期相对较长，如结石较大，排石过程中可出现肾绞痛。治疗效果不确定。
2.体外冲击波碎石（ESWL）
是通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后，将结石粉碎。
［适应证］能粉碎大多数肾结石，尤其适用于小于2.5厘米的肾盂结石。
［禁忌证］①出血性疾病。②妊娠。③严重心血管疾病。④结石远端梗阻。⑤尿路感染未控制。对于肥胖、肾位置过高、脊柱严重畸形、结石定位不清的也不宜选择ESWL。
［优点］非侵入性治疗，损伤小，痛苦少，费用低。
［缺点］排石过程中可出现肾绞痛，少数病人可出现肾周围血肿，结石较大者治疗后可出现“石街（即输尿管内碎石堆积）”，有时可继发感染。严重的并发症可有脏器损伤，肾功能丧失。
3.经皮肾镜取石或碎石术
是通过腰背部细针穿刺直达肾盏，扩张并建立皮肤至肾内的通道，放置输尿管镜或肾镜，直视下取石或碎石。碎石可采用超声、气压弹道、激光等。术后放置肾造瘘管引流尿液。
［适应证］适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。对于远端有梗阻、质硬及泌尿系X线片不显影的结石尤为适宜。
［禁忌证］凝血机制障碍，严重的脊柱侧弯，尿路急性感染等。
［优点］微创手术，较开放手术损伤小，痛苦少。较ESWL治疗效果确切。
［缺点］可造成肾实质撕裂、大出血、漏尿、感染、动静脉瘘、周围脏器损伤等。
4.腹腔镜手术
是经腹腔或后腹腔，采用腹腔镜系统设备和手术器械进行手术的一种方法。
［适应证］肾盂结石，尤其是伴有肾盂输尿管连接部梗阻的肾盂结石。
［禁忌证］凝血机制障碍，严重心、肺功能障碍，伴有未控制的尿路感染。
［优点］微创手术，较开放手术损伤小，痛苦少。可同时取出结石和进行肾盂输尿管连接部整形，恢复快。
［缺点］费用较高。
5.开放手术
开放手术是治疗肾结石传统的方法。根据不同情况可选择肾盂或经肾窦肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术等。
［适应证］能治疗各种肾结石，现主要用于伴有感染的肾结石，或没有条件做微创手术的肾结石。
［优点］无需特殊设备，能处理各种情况，治疗效果确切。
［缺点］损伤大，痛苦多，住院时间长。
到底采用什么方法治疗，除了考虑结石及全身情况外，还要考虑医院所拥有的设备，医生对各种方法的熟练程度，患者对治疗方法的偏爱及对医疗费用的承受能力等多种因素。选择得好，可少受痛苦，少花钱。
（作者每周二上午有专家门诊）