>>> 2007年第7期
合理使用抗菌药５原则
作者：张永信
合理应用抗菌药,则主要应掌握以下5个原则:
1.严格掌握抗菌药物的适应证临床应用包括治疗性与预防性应用两方面。治疗性用药的适应证为“细菌性感染”和“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”。而“诊断不能成立者”以及“病毒性感染者”无治疗用药指征。预防性用药主要有内科、儿科领域和手术预防应用两类。凡是符合“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效”;“预防在一段时间内发生的感染可能有效”;或“原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效”等任一种情况的可以用药。例如,进入流行性脑膜炎的流行区可预防用药。有风湿热的患者可注射长效青霉素预防复发等。而普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,通常不宜常规预防应用抗菌药。对于手术预防用药则根据手术野有无污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。一般清洁-污染手术和污染手术都可预防用药,如胃肠道、胆道、泌尿生殖道手术,经阴道子宫切除术等。清洁手术通常不需预防应用抗菌药。仅在手术范围大、时间长、污染机会多;重要脏器手术;异物植入术;高龄或免疫缺陷者手术时才考虑预防用药。
2.尽早查明感染病原针对性用药感染病原是否明确是合理应用抗菌药的重要前提。国内住院的感染病人中只有20%明确了病原,所以对大多数病例并未做到针对性选用有效的抗菌药。为此,有条件的医疗机构,住院病人必须在开始抗菌治疗前先留取相应的标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药物敏感试验结果。如肺炎应送痰培养,脑膜炎送脑脊液培养,败血症应送血培养。病家应充分理解,予以配合。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,医生可根据患者的病情、临床表现等推断最可能的病原菌,结合当地细菌的耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。待培养药敏结果确定后,再对疗效不佳的用药方案进行调整。
3.根据药物的药理特点选择用药不同的抗菌药具有不同的抗菌谱、抗菌活性以及在人体内不同的吸收、分布、代谢和排泄的特点。选用的抗菌药物不仅要求对致病菌的抗菌作用强,而且应在感染的部位能达到足够有效的浓度,维持足够长的时间,以保证良好的疗效。例如治疗结核性脑膜炎,虽然链霉素可以治疗结核,但药物难以透过血脑屏障,使感染的脑膜、脑脊液中的药物低于有效浓度,此时应尽量选用既具有抗结核作用,又能顺利透过血脑屏障的异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等品种。此外,我们还应尽量选择对患者安全的品种,如治疗尿道感染的抗菌药不少,但患者若是位孕妇,那得避免使用对腹中胎儿可能有影响的药物,有效而安全的品种有阿莫西林、磷霉素等。
4.制订科学合理的给药方案对于同一种感染,但致病菌种类不同,感染的程度不同,患者的生理、病理状况不同,则选用抗菌药包括用药剂量、途径、次数、疗程及是否联合用药等都有所不同。例如治疗肺炎,除考虑由不同病原如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、支原体、真菌等引起的肺炎应选用相应的有效抗菌药物外,严重的病例需静脉给药,轻症肺炎则可注射给药,甚至可口服给药,应该纠正“凡抗菌药都静滴”的错误做法。各种药物都有规定的常用剂量范围,严重的感染或药物难以达到的部位的感染当然剂量宜大,用治疗剂量的上限;而治疗膀胱炎,大多数的抗菌药在尿液中的浓度远远高于最低有效浓度,常给小剂量,取治疗剂量下限即可。选用青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等抗菌药时,通常一天的剂量宜分次给药,以保证良好的疗效;而使用庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类,环丙沙星、氧氟沙星等氟喹诺酮类抗菌药,可一天给药一次,除非感染较重,也可一日分次给药。疗程不足会引起感染反复,而疗程过长则浪费药品,增加病员痛苦及负担,还易造成毒副作用,故应由主管医师按不同感染及病人的具体情况来定。一般宜用至体温恢复正常,症状消退后3~4天。严重感染、特殊感染的疗程较长,以保证彻底治愈,避免复发。联合用药必须严格掌握适应证,联合用药的方案尽可能争取达到1+1>2的协同作用,因此应由有经验的医师来决定。
5.应考虑特殊人群的特殊性临床医生在遇到特殊生理或病理状态的人群选用抗菌药物时,如孕妇、哺乳妇,老人和孩子,有肝肾功能不全者,或其他有特殊治疗需求者,都必须考虑其特殊性。患者及其家属也需了解有关科学知识,懂得保护自己。