>>> 2007年第8期

介入

作者：浦　奎

　　冠心病患者随时随地都可能发生急性心肌梗死。冠心病是指冠状动脉粥样硬化斑块堵塞血管造成的心肌供血不足，当斑块破裂并形成血栓后可使本已严重狭窄的冠状动脉完全闭塞，使相关供血部位心肌发生坏死。治疗心肌梗死的策略是立即恢复已经中断的冠状动脉血流，尽量减少心肌梗死面积，保护心脏功能，预防并发症。目前恢复冠状血流有两种办法，一是使用药物，二是用机械的办法疏通已闭塞的冠状动脉。前者是目前普遍使用的溶栓治疗方法，其特点是治疗比较经济方便，对医院的设备及人员条件要求不高，大部分医院都可进行这种治疗，缺点是血管再通率较低，容易引起出血并发症；后者就是心脏冠脉介入治疗，有多种方法，可用球囊进行单纯扩张，就是所谓的PTCA，血栓量很大时可进行导管抽吸术或进行冠脉内溶栓术，后者用药量较小且直接作用于血栓，较静脉溶栓效果好且副作用少。
　　大部分患者PTCA同时需要植入支架。心肌梗死急性期间是可以安放支架的。支架可以减少单纯球囊扩张后的残余狭窄，减少因球囊扩张后血管夹层形成导致的冠脉再次急性闭塞的发生。经大样本的临床对比研究证实，急性心肌梗死患者用支架比不用支架（单纯球囊扩张）效果更好，也比溶栓治疗效果好。但对于使用药物涂层支架好，还是使用裸支架好，目前还没有明确的结论，或者说两者皆可用。有临床试验发现急性心肌梗死植入药物涂层支架后更易在支架内形成急性血栓，同时也发现急性心肌梗死患者植入裸支架发生再狭窄机率也不十分高（与心绞痛患者植入裸支架比较）。因此对急性心梗患者更倾向于使用裸支架，但仍需进行大样本人群研究方能得出最终结论。急性心肌梗死患者行介入治疗时机很重要，最好在症状出现后6小时内进行，2小时内效果最好，大面积心肌梗死可延长到12小时。
　　急性心肌梗死的治疗不是仅仅植入支架就万事大吉了，后续药物治疗很重要，要使用阿司匹林和氯吡格雷进行双重的抗血小板治疗，防止扩张后的冠状动脉或支架内形成血栓。个别患者有胃溃疡或上消化道出血的情况，使用阿司匹林不适合，可加用抑制胃酸分泌的药物，除此以外，需同时使用硝酸酯类扩血管药、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂及他汀类降脂药，其中氯吡格雷在使用药物涂层支架的患者至少使用12个月，在使用裸支架的患者至少使用3个月，其他药物最好使用1年以上。部分患者需要终身服用。应在专科门诊进行随诊，由专科医生随时调整用药，特别是要防止某些药物的副作用，如使用氯吡格雷可能出现白血球和血小板的减少，个别可出现过敏现象，他汀类降脂药可能损害肝脏，个别可出现横纹肌溶解，可以通过随诊时抽血化验进行观察。
　　支架植入后不影响患者的运动，决定患者运动量的因素主要是心脏功能，没有心功能不全的患者可逐渐恢复到正常运动量。有心功能不全的患者应由医生根据心功能不全的程度开出运动处方。