>>> 2007年第8期

与肿瘤“博弈”

作者:何裕民




  笔者每次应诊,几乎都会遇到一些十分棘手的晚期肿瘤患者。应对疑难之症,其实并不存在简单划一的程序,更需要智慧的“博弈”。
  
  先外后内除腹水
  
  肝癌、肝硬化晚期的严重腹水,临床十分常见。如何应对,大有讲究。中医有急则治标,缓则求本,标本兼顾等治疗原则。此时,若一味利尿以救其标,也许暂时有效,但一则病家因腹水甚而常对过量汤剂不堪忍受,服后胀痛难受;二则大多正气已竭,虽利尿可取一时之效,终不治本,难以久长。笔者更愿在中医“标本理论”和“就近祛邪”思想指导下,外内分治,考虑缓急,并兼顾标本。
  如方姓男氏,年五旬,肝癌手术后,严重腹水,已两月余,用尽了利尿剂,速尿注射已达180毫克/日,然腹部仍见日隆,腰围已达128厘米,别说平卧,斜躺都困难。临床诊查,只见舌红光剥,津液失承;胃脘胀痛,无法纳食。效古法,先以外用粉剂,脐周干湿敷交替,通阳利水,行气消肿。另予一内服方,轻剂,养胃益气,稍佐陈葫芦、冬瓜仁、生姜皮等利水而不伤脾胃之品。估计其用外敷两天后腹水可渐消,故内服药须外治两天后再服,恐同时服用胃脘难受,并叮嘱初起只能少量啜服,不可加重脾胃负担。一周后复诊,患者腰围已缩去10厘米,并有食欲。遂加大内服方中“零毒”抑瘤剂量,并加用稍微峻猛的温阳通利之药。约一个半月后,患者腹水尽消,腰围86厘米,两个半月后,体能恢复正常。
  
  调整退进巧祛黄
  
  阻塞性黄疸,特别是胰头癌、肝癌的阻塞性黄疸,是棘手之症。此时,仅以内服活血通利之剂,一则效不显,且伤胃;二则怕伤络动血,诱发消化道出血,甚至因此而诱发肝昏迷。对此,笔者宗古人意,据病情轻重缓急,一般与家属制订个退黄“三部曲”:先内服轻剂加外用通利之品,试行35天;若症状缓解,可径以此法治疗,若不行,建议插管内引流;再不行,手术外引流或行姑息吻合术。由于这类患者全身情况不佳,后两种方法只能在不得已时才可用。
  例如,扬州医师戚某,2001年初因胃部疼痛伴严重黄疸,确诊为胰头癌,已失去手术可能。自知后果严重,不愿破腹做姑息吻合术,也不愿放化疗,已备后事,只求中医一试。笔者即予内服辨证汤方,利湿退黄,加零毒抑瘤,且先试以轻剂;另嘱以温中行气,消肿通利之粉剂外敷。直接敷于患部恐有不测,嘱其外敷剂先从中脘偏左处试用,35小时后,无不适,再慢慢移向中脘偏右(肿块处)。戚医师内服外敷约两天后,原先浓茶样小便色见淡,大便色见深(他原有胰腺癌的特征性大便——陶土便)。半月后复诊,黄疸退去大半。遂加重内服祛黄之剂,同时嘱其必须谨记饮食调理。现患者已安度6年,近34年已恢复工作。
  治晚期肿瘤犹如“博弈”,在标本缓急,内治外用等原则指导下,需一步一调整,一步一“退进”。
  
  灌肠敷腹调肾衰
  
  肿瘤患者最怕出现变症。对变症的治疗,尤其需要在中医标本缓急等原则指导下,以人为本,讲究智慧。
  如潘老师,女,年76,结肠癌,有淋巴转移。西医予大剂量化疗药,第四次化疗后导致急性肾衰,全身浮肿,于是急忙用利尿剂。想不到操之过急,速尿下去后,7旬老人初起尚有尿,后来就完全无尿了。西医给两条路让家属选择:一做透析,二试用激素。家属已吃够苦头,一概拒绝,遂将患者抬来求助于笔者。当时患者腹胀、无尿、全身浮肿,怎么办?常规方法肯定不行。急中生智,笔者给了三条意见 :一、灌肠以助毒素排出,防止尿中毒昏迷。二、腹部大剂量干湿敷,透皮吸收,藉能振阳助肾,唤醒急性衰竭的肾功能,恢复蒸腾气化之功。三、小剂量养肾护脾扶正之剂,同时稍佐通阳行水之药,以培土制水,且嘱家属两天找我换一方。患者用后当天即恢复小便,一周后水肿退尽。自此以后,笃信中医,现已年余,逢人便说,中医给了她第二次生命。
  
  医病“治心”对同行
  
  晚期肿瘤患者,最难的是“治心”,而这又恰恰是最为重要的。临床上,要纠正患者的情绪与认知,最难的对象就数身为医师的患者了。他们对这一切太清楚了。《灵枢·师传》对此就有过精辟的论述。
  笔者治一位胰头癌患者,他本人是京城三甲医院院长、资深心内科专家。手术化疗后复发,并有肝内转移灶。找笔者治疗时说:“我是坚信中西医结合的,但我这个病⋯⋯”后半句不说了。我知道,恐癌失望情绪困扰着他。对他,一味地劝说无济于事。凑巧,广州肿瘤康复营有50位康复患者康复旅游到上海,我们也组织上海50位肿瘤康复者与他们结对交流,并计划作一次浦江夜游。我就邀该医师同行,初起他推托。我直言相告,里面有5位胰头癌患者,有的已有转移,都以中药治疗为主,康复已35年了,不妨交流交流,他应允了。一个半小时的游船,没任何人陪他,他自行找5个人谈了一个半小时。上岸时,他兴高采烈地和我说:“我真的不怕了,真的心宽了!”
  就是在看似不经意安排的交流中,心结解开了,中医疗效自然加强了。对这样的患者,若只是一味简单地说教,恐怕不会有帮助。
  “医,诚艺也”,“意也”,需要智慧,也充满着智慧。临床许多情况绝对不是公式化、程序化的一两招式所能应付的。中医积淀下来的这方面精华非常丰富,值得好好学习、继承。有时,我甚至在想:我们的医学教育中,是否也应补上“应对智慧”这类必修课程。