>>> 2007年第8期
如何“降脂不伤肝”
作者：范建高
随着“早期干预、强化降脂、长期用药”理论的提出，阿托伐他汀(立普妥)、普伐他汀(普拉固)、辛伐他汀(舒降脂)、氟伐他汀(来适可)、洛伐他汀(美降脂)等众多他汀已成为降低血液低密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的首选用药，在心脑血管疾病的防治中起着重要作用，使得许多患者能够安享晚年、健康长寿。然而，一些高脂血患者尽管为冠心病的高危人群或已经是心绞痛频繁发作，但由于畏惧降脂药物的肝脏损伤而拒绝使用或盲目中止他汀治疗，结果英年早逝或终身残疾。当前对他汀肝脏毒性的过分担忧已严重影响到高脂血症患者的生命质量和预期寿命。
尽管他汀治疗过程中最常见的问题为血清转氨酶增高，后者常见于开始用药或增大剂量的3个月内，但绝大多数为孤立性无症状性血清丙氨酸转移酶(ALT)增高，减量或停药后肝酶很快恢复正常且无其他不良事件发生，即使他汀剂量持续不变，70%的患者血清转氨酶亦会自行下降，至今尚无持续用药导致肝功能衰竭以及因此而死亡的临床报道。除了他汀类药物应用的剂量太大外，尚未发现年老、性别、并存肝病、合并用药以及适量饮酒等可促进他汀所致肝酶异常的发生。鉴于降低同样幅度的血清低密度脂蛋白胆固醇水平，立普妥所需剂量最小，其所致肝酶升高的风险也最低。
目前认为，他汀相关转氨酶增高可能为肝细胞内脂质下降的药动学效应，而与血脂是否下降无关，并不一定反映肝脏存在器质性损伤。事实上，所有降血脂药物(包括对肝脏胆固醇合成或胆汁酸分泌无影响的消胆胺、普罗布考)均可引起肝酶异常。其原因可能为高脂血症患者不管是否应用他汀，其血清转氨酶水平均可能有自发性波动，因临床上接受他汀治疗者通常是最有可能出现肝酶异常或肝酶波动的人群，例如肥胖症、糖尿病、老年人以及同时服用多种药物者。临床上，在他汀治疗过程中肝酶持续异常和严重肝脏损害的原因更可能是由脂肪肝、缺血性肝炎等其他原因所致。
国外有三项临床研究显示，伴有不明原因的血清转氨酶持续异常的高脂血症患者应用他汀并不比转氨酶正常者更易引起肝损伤，原有肝酶升高者即使不用他汀，随访中其肝酶仍有进一步增高趋势。对于肥胖症、糖尿病、高脂血症相关的非酒精性脂肪性肝病和肝酶增高患者应用他汀降脂，非但不会导致肝功能恶化，甚至可以减轻肝组织学损伤并减慢肝病进展速度。此外，酒精性肝病和代偿期肝硬化患者应用他汀并不增加横纹肌溶解的发生率。为此，从肝脏角度应用他汀相当安全，临床医生和广大患者无需过分关注他汀的肝毒性。现存问题并不是太多的患者使用他汀有不良反应，而是太多的人可能对他汀不良反应无谓的恐惧而拒绝使用他汀或不适当地停药。从预防心血管死亡的获益来看，长期使用他汀获益更多，临床上可充分使用他汀。
(作者每周三全天在上海市武进路第一人民医院总部、周四在松江南部有专家门诊)