>>> 2007年第8期
药博士信箱
作者：佚名
我2001年起觉得心慌，胸闷不适，做了数次检查，诊断为冠心病。现在一直在服治疗冠心病的药物。但最近2个月来常感到胸闷不适，心跳不好，特别是胸痛次数增多，有时一天要痛好几次，时间长短不一，短时510分钟，长时20分钟左右，但不服药过一会自己也会好。如果说是冠心病，冠脉造影的结论又是未见异常。我究竟生的是什么病？
上海张女士
您是一位62岁的老年人，主要症状是心慌和胸闷、胸痛。心脏彩超显示二尖瓣瓣尖增厚伴有轻度关闭不全，反流。曾行心肌的同位素检查提示存在心肌不对称肥厚，静息心肌血流灌注左心室前壁异常。但是冠状动脉造影和肾脏动脉造影都正常。
应该说从目前您的检查结果来看，冠心病心绞痛的可能性并不大。冠心病心绞痛的诊断主要依据下面几点：首先是典型的心绞痛症状，第二看心电图是否在发作的时候有变化，再是看冠状动脉造影的结果，后者是诊断冠心病的金标准。如果患者没有典型的心绞痛症状，冠状动脉造影结果没有发现明确的病变，则认为患者基本上可排除冠心病心绞痛的诊断。但是，如果心绞痛症状典型，虽然冠状动脉造影没有异常，考虑可能存在微小血管病变引起的心肌缺血或血管内膜早期损害导致血管痉挛等。因此，心绞痛症状是否典型对判断是否患有冠心病至关重要。
典型的心绞痛一般多发生在体力活动时或饱餐后等心脏负荷增加的时候，休息或停止活动一般可在35分钟内缓解，很少超过1520分钟。除疼痛的症状外，心绞痛还表现为胸闷、乏力等其他症状。一般心绞痛胸闷和胸痛症状发生的部位不会有很大的变动，相对较固定，很少游走。从您信中描述的症状来看，冠心病心绞痛的症状并不典型，且冠状动脉造影正常，因此，没有证据支持您有冠心病。虽然心肌同位素检查提示有异常，这并不能说明患者一定是由冠心病引起的。实际上，高血压引起的心肌肥厚也可引起心肌相对的供血不足，有时也可引起相关的不适症状。并且同位素心肌检查结果也存在误差的情况（医学上称为假阳性）。
王吉云北京同仁医院心脏中心副主任医师
（王吉云副主任医师每周一、四上午有专家门诊
头胀耳鸣屡治不效怎么办
我今年66岁，血压正常。2006月11月，脑（外围）血管多普勒（TCD）检测报告：双侧椎基底动脉供血不足。2006月11月，颈椎近侧斜位片：颈椎退行性改变。
头胀、耳鸣、脑供血不足两年多，病情时轻时重。对此顽症我该如何求医问药？
上海叶先生
您的症状主要是由脑供血不足所致。
脑供血不足是一种常见的神经系统病症，多发于中老年人。临床表现以发作性眩晕、恶心欲呕、耳鸣等为主要症状，其病症特点为反复发作、缠绵难愈，易致急性脑血管疾病的发生。但您也不必过于紧张，只要明确病因，该疾病是可控制的。
脑供血不足的治疗应着眼于提高大脑功能，改善和恢复神经机能。
首先针对各类危险因素的治疗，如针对高血压、糖尿病、高脂血症等诱发因素所进行的病因治疗。其次改善脑部的血液供应和脑细胞的代谢，防止血小板聚集，如抗凝剂及抗血小板聚集剂(藻酸双酯钠、阿司匹林等)，能减少周围动脉内阻塞性血栓的形成；选择性扩张脑血管，增加脑血流量，例如钙通道阻滞剂（尼莫地平、尼卡地平和氟桂嗪等），组胺类似药（如倍他斯汀）；血管扩张剂(如尼麦角林等)可增加血流、疏通血管。还可用改善脑细胞代谢药。
如果是颈椎病引起的供血不足，可以通过理疗、推拿、针灸治疗，改善临床症状。
应用中医中药也是治疗脑供血不足的重要手段之一。中医认为，脑供血不足可与“风”、“火”、“痰”、“虚”、“瘀”等病因相关，涉及脏腑有肝、肾、脾胃诸方面。病理特征为肝肾不足、脾失健运、痰瘀阻络、清阳不升、脑失所养等。分别可采用平肝潜阳、清肝泻火、清利湿热、燥湿祛痰、健脾和胃、填精补髓、补气养血等法治疗。
此外，您在生活上也要注意多跟家人朋友交流，精神上不要太紧张，饮食上注意清淡，低盐、少油、低糖、低脂。
顾仁樾上海中医药大学附属龙华医院心内科教授
（顾仁樾教授每周二、三上午有专家门诊）
我的乙肝该不该继续用贺维力
2000年我感觉身体不适，查出患有乙肝，并且是大三阳。2003年6月医生建议用贺普丁，3个月后由大三阳转变为小三阳。同年11月查出肝占位病变，咨询医生说继续用贺普丁。两年后，病毒变异，医生建议增加阿得福韦（代丁）同服，半年后未见疗效。2006年5月医生建议停掉贺普丁和代丁，改用贺维力。一个月后复查HBV-DNA由5.81×104降为2.9×104，2006年7月复查，HBV-DNA变为2.82×104，2006年10月复查HBV-DNA又变为4.92×104。肝功能基本正常，有时胆红素稍高点，有时球蛋白稍高一点，但是吃饭、睡觉都很正常。我现在贺维力是继续吃下去，还是停掉改吃其他药？
上海周先生
我们认为您目前最好的选择还是继续服用贺维力。
首先，您虽然是乙肝“小三阳”，但是HBV的病毒载量为4.92×104，所以仍需要抗病毒治疗。有效的抗病毒治疗可以抑制乙肝病毒的复制，不仅可以改善肝病的临床表现，更为重要的是改善肝脏组织学、延缓慢性肝病肝硬化的发展，从而提高肝病患者的生活质量。
至于抗病毒药物的选择，还是建议您继续服用贺维力。目前，中国市场上可供您选择的抗HBV病毒的口服药物有三种 ：拉米夫定（贺普丁）、阿得福韦（代丁、贺维力）和恩替卡韦（博路定）。由于您在服用贺普丁后出现病毒变异，因此不适合再服用此药。而恩替卡韦与拉米夫定有一定的交叉耐药，价格又较昂贵，远期疗效尚不明确，因而不推荐作为拉米夫定服用后出现变异和耐药者的首选用药。临床资料表明，贺维力对于贺普丁耐药者，有较为肯定的抗HBV疗效，但其缺点是起效较慢。您现在服用贺维力数月后未见病毒载量降低，可能是服药时间尚短。因此，在目前的情况下，建议您还是继续服用贺维力，可能一段时间之后见到疗效。
范建高上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心主任、教授
徐正婕上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心副主任医师
（范建高教授每周三全天有专家门诊）
便秘可以用香蕉治吗
我看到有的报刊说，香蕉可用于治疗便秘；但有的报刊却说香蕉里的鞣酸会加重便秘。那香蕉究竟可以治疗便秘还是会导致便秘呢？
上海王先生
中医认为香蕉味甘、性寒，有润肺养阴、清热生津、润肠通便的功能，在日常生活中，很多人都认为吃香蕉能够润肠通便，所以有些便秘的人会经常吃香蕉，效果也很好，基本是“蕉到便通”。
而青香蕉因淀粉含量高，部分来不及经小肠消化吸收的淀粉，在肠内可以发挥类似思密达等药物的止泻作用，所以，有关研究表明，腹泻可以尝试用青香蕉来止泻。根据“热者寒之”的原理，最适合燥热人士享用。痔疮出血者、因燥热而致胎动不安者，都可吃生蕉肉；而脾胃虚寒者不宜多食用。
香蕉未成熟时，外皮呈青绿色，剥去外皮，涩得不能下咽。熟透的香蕉，涩味一扫而净，软糯香甜，深受孩子和老年人的喜爱。香蕉是热带、亚热带的水果，为了便于保存和运输，采摘香蕉的时候，不能等熟了，而是在香蕉皮青绿时就得摘下入库。北方吃的香蕉都是经过催熟后才成熟的。生香蕉的涩味来自于香蕉中含有的大量的鞣酸。当香蕉催熟之后，虽然已尝不出涩味了，鞣酸仍然存在。鞣酸具有非常强的收敛作用，可以将粪便结成干硬的粪便，从而造成便秘。最典型的是有些老人、孩子吃过香蕉之后，非但不能帮助通便，反而可发生明显的便秘。所以想要通便，需吃自然成熟的香蕉，而不能吃催熟的香蕉。
[2]