>>> 2007年第11期
糖尿病治疗新概念
作者：侍 茹
——刘志民教授
在大多数人的印象中，糖尿病治疗是件挺麻烦、挺棘手的事。我就认识这样一对结婚五十多年的老夫妻，七十多岁的老先生患糖尿病多年，多种慢性病缠身，夫人每天“管住丈夫的嘴”，老先生长期“深受虐待”怒而奋起，一纸诉状告上法庭要求离婚……
糖尿病治疗难在哪里？著名内分泌学专家刘志民教授打开话匣子，告诉我们，“说到底是血糖控制达标难！”因为血糖长期控制不良，各种并发症也就一一出来兴风作浪逞凶作恶。
治疗强调达标
近年来，糖尿病治疗一个大的趋势是强调达标。达标的“金标准”——糖化血红蛋白应控制在6.5%以下。
为什么强调达标，是因为达标率太低就容易发生并发症。糖尿病是一种危害人类健康的常见病。据估计，世界上糖尿病患者已超过2亿，中国患者也接近4 000万，但糖尿病治疗达标率低，是全世界面临的共同问题。美国前几年的达标率在30%左右。2004年，中国上海、北京、广州等城市的调查显示，我国糖尿病治疗达标率不足30%。也就是说，绝大部分糖尿病患者“每天在吃降糖药”，但是血糖并没有达标，因而效果不佳。
有调查显示，在美国和欧共体等一些经济发达国家，很多糖尿病患者不知道什么叫“血糖达标”，也不知道什么叫糖化血红蛋白。在我国，这种情况更明显，特别是经济欠发达地区。
刘教授称，“达标是难的，但是越难越要达标。” 血糖高并不可怕，可怕的是它的多种并发症致残致死率居高不下。譬如，心血管并发症心绞痛、心肌梗死，脑中风、失明、肾功能衰竭尿毒症以及下肢坏疽等，这些都将使病人的生活质量大打折扣。血糖达标的好处，非常清楚！即可以减少并发症，提高糖尿病患者的生活质量，减少死亡率。
血糖控制难以达标，除了认识上的误区，还有“医疗模式”的问题。过去，糖尿病人诊断明确，主张先用饮食控制＋运动治疗2个月，如果血糖达标则继续饮食控制+运动治疗；如不行，用一种口服降糖药治疗2个月；一种药效果不好，加量。一种药物加量还不能控制血糖，加第二种药物，第二种药物还不行，再加第三种药物。当然也可选择打胰岛素。
换言之，旧的治疗模式本身延误了血糖达标的实现。
“安全达标”方案
刘教授讲述，曾遇到过一个病人印象非常深刻。这位病人每天口服6片达美康、6片二甲双胍、6片拜唐苹，血糖还是不能很好控制。其实，从经济学角度讲，如此用药一天的费用非常昂贵，打胰岛素则省钱很多，但是病人就是拒绝打胰岛素。为什么？因为害怕。他认为胰岛素像“毒品”一样，一旦打上就完了。因此，丧失了治疗达标的宝贵时机。
现在提倡新的治疗方案是积极的：
一是早期联合用药从最初确诊糖尿病，如果3个月饮食控制＋运动治疗和单药治疗血糖仍不能达标，就应该联合用药；如果最初确诊病人的糖化血红蛋白超过9%，或空腹血糖超过11毫摩尔/升，应即刻使用胰岛素。先把血糖压下来，再选择使用口服降糖药。有的病人糖化血红蛋白已到13%，甚至是15%以上，还在吃口服药，肯定不会有什么效果。
二是尽早使用胰岛素近年来，一位以色列教授发明了早期糖尿病“新疗法”——首选胰岛素治疗。早期糖尿病明确诊断以后，首选打胰岛素2周，血糖达标以后停用胰岛素。研究证实，70%的病人可获得9个月至5年的缓解期。在这个缓解期（临床治愈期），病人不需服药，只需饮食控制就可以。目前，这种治疗方法正在国内临床上使用，并得到病人的认可。
为什么要早用胰岛素？因为糖尿病有两大问题，一是胰岛素抵抗，二是胰岛B细胞功能障碍。胰岛B细胞功能障碍在东方人群中非常明确，无论是中国人还是日本人都如此，不像欧美人胖人多，胰岛素抵抗非常明显，但他们胰岛B细胞功能障碍相比我们要轻一些。所以，早用胰岛素，对胰岛B细胞本身是一种休息，是一种保护。它可把高糖的毒性尽量降低，这样胰岛B细胞功能可以得到恢复，胰岛素抵抗现象即可减轻。反思过去，我们的胰岛素用晚了。
谈到血糖达标，除了糖化血红蛋白必须控制在6.5%以下，还有一个重要原则不能忘记，即“在没有低血糖的情况下，血糖控制越低越好。”血糖控制得越低，越要警惕发生低血糖的危险。譬如，长效胰岛素不大会发生低血糖，但短效、中效胰岛素就有可能发生低血糖。糖尿病人应学会自我管理，在医生的指导下找到一条“安全达标”的个体化治疗方案。
另外，对于糖尿病伴有高血压、高脂血症、高尿酸血症和肥胖的病人，降糖、降压、降脂、减重等应“同时治疗，同时达标”。改变过去“单一降糖”的治疗模式。
自我监测血糖非常重要
为了保证血糖“安全达标”，监测血糖就显得尤为必要和重要。刘教授提到，有些病人得了糖尿病“他也很听话，只顾埋头吃药”，一两个月去医院开一次药、测一次血糖；还有的病人，一月去诊所测一次血糖，这些做法都是错误的。
如何监测血糖？除了每3个月测一次糖化血红蛋白，刘教授特别提到“我们提倡病人自己在家中经常性地监测血糖。”可以选择质量比较稳定的电子血糖仪，自测毛细血管血糖。
正常生理状态下，人体一天中血糖有7个波动点，即每天三餐前（空腹）、三餐后2小时和晚上临睡前。只有了解了病人血糖波动的真实情况，才能由医生制订出切实可行的治疗方案。但要求病人一天测7次血糖，显然难度太大，也不太现实。
国外有这样一种模式：
周一测早餐前血糖（空腹）
周三测晚餐前血糖（有学者认为，晚餐前这个点可以预测低血糖。如果晚餐前血糖在5毫摩尔/升左右，就有发生低血糖的可能性。）
周五测早餐后2小时血糖
周六测早、中、晚三餐前血糖（空腹）
国内也有人主张一天测4次血糖，即早上空腹和一日三餐后血糖；或者每个月拿出一个星期，在这个星期7天里，每天认真测4次血糖（早空腹、三餐后）。至于病人选择哪种方式自测血糖，可由病人根据自己的情况酌定。
就像2007年上海特奥会提出的口号“你行我也行”，刘志民教授给我们糖尿病病友的忠告是，“血糖100%达标是不可能的，但必须尽量达标”。为了共享美好的生活，大家要一起努力呀！
（刘志民教授每周一上午有专家门诊）
专家简介
刘志民教授，现任第二军医大学附属长征医院内分泌科主任、教授、主任医师、博士生导师。兼任中华医学会内分泌学会常委、中华中医药学会络病学会副主任委员、上海市医学会内分泌学会主任委员、上海市医学会糖尿病学会副主任委员、上海市疾病预防控制中心糖尿病组副组长、上海市医学会内分泌及糖尿病会诊中心常务副主任、上海市中西医结合学会老年病分会副主任委员、全军内分泌学会副主任委员等职。
刘志民教授从1976年起从事内分泌及糖尿病、中西医结合及临床受体的研究工作，对甲状腺疾病、糖尿病的诊治均有很深造诣。