>>> 2007年第11期
如何防治儿童和青少年１型糖尿病
作者：赵诸慧 沈水仙
1型糖尿病约占所有糖尿病总数的5％~10％，多发生于儿童和青少年，发病率随着年龄的增长而增加。据国外的调查显示，10~14岁是发病的高峰。世界各国的发病率很不一样，我国北京、上海等大城市儿童1型糖尿病发病率约为1.0~1.6/10万左右，农村及小城镇的发病率较低，还是属于低发病率的国家之一。国外发病率较高，世界上发病率最高的国家芬兰约为48/10万左右，是我国的40倍。
1型糖尿病是在遗传易感性的基础上，由于各种因素（环境、食物、感染等）的作用，人体免疫调节发生紊乱，产生针对自身胰岛的免疫反应，大量胰岛B细胞破坏，分泌胰岛素的功能受到严重破坏或近于衰竭，以至引起高血糖，产生各种和糖代谢异常有关的症状。1型糖尿病发病迅速，“三多一少”症状明显，体形消瘦，可引起糖、蛋白质、脂肪、水电解质紊乱，常有酮症酸中毒，严重时导致酸碱平衡紊乱，威胁生命。久病常伴有心脑血管、肾脏、眼睛及神经病变。必须依靠注射胰岛素才能维持生命，以前也把它称为胰岛素依赖性糖尿病。糖尿病本身及其合并症对人们的身心健康危害很大，由于目前该病还不能治愈，但是如果及早防治，严格和持久控制血糖，可以明显延缓和减少并发症的发生。
最佳治疗方法
正常人的胰岛素是伴随进食、运动、情绪造成的不同血糖水平来分泌的。而病人则相反，需要用规律的生活、适宜的运动、进食、情绪来控制 “合适”的血糖，以适应注射的胰岛素。这样就需要我们在生活上多加注意。比如，饮食需要定时定量，运动也要适量，这样才能创造一个平稳的血糖环境，而我们的运动、饮食、药物到底合适不合适，则需要通过血糖检测来反映，经常接受糖尿病教育可以帮助病人增强控制疾病的信心。于是医生都会形象地将糖尿病治疗比喻成“五马驾车”——饮食控制和管理、适量运动、个体化胰岛素治疗、自我监测、经常接受糖尿病教育，这“五马”是相互影响、相互制约的，齐心协力才可以很好地“驾驭”血糖，预防糖尿病并发症的出现。
胰岛素是1型糖尿病治疗最主要的药物。常用的胰岛素是基因重组人胰岛素，根据在人体内起作用的时间不同，可以分为速效、短效、中效、长效等胰岛素。正常人体胰岛素有两种分泌模式，一种是吃饭时候分泌的大剂量，一种是24小时都在分泌的基础量。胰岛素治疗强调个体化剂量，为了模拟正常人的胰岛素分泌，进行强化治疗的1型糖尿病病人，需要在3餐前注射短效或速效胰岛素，来模拟餐前胰岛素分泌，然后在睡觉前（大约10点）注射中效或长效胰岛素来模拟24小时都在分泌的基础胰岛素。进行每日多次胰岛素注射，可以有效控制血糖，延缓和减轻糖尿病的并发症，但容易引起低血糖。
目前，最理想的治疗方法是通过胰岛素泵持续皮下注射速效胰岛素。胰岛素泵的工作原理就是模拟人体生理方式——平时连续不断地输注小剂量胰岛素满足人体需要，使血糖在餐间保持稳定，进餐时通过输注餐前量来降低就餐引起的血糖升高。因此可以自由安排吃饭、运动及睡觉时间，尤其适合上学、旅行、外出就餐等情况，生活更自如。胰岛素泵如 BP 机大小，内装胰岛素储药器，通过灵敏的驱动马达推动胰岛素从储药器经输注导管进入皮下，可以精确到每小时输注0.05单位胰岛素。为了让胰岛素到达皮下，需在皮下埋入一个小塑料软管，通常埋在腹部或臀部，根据个人使用情况，每 3 天应更换输注器。输注器带有一个“快速分离器”，允许使用者在洗澡、运动等情况下暂时断开泵与输注导管。胰岛素泵可以别在腰带上，或是放在口袋里，便于携带。首次使用应该在有经验的儿科内分泌医生指导下，首先通过胰岛素泵的外部按钮设定每日的胰岛素基础率，每日基础率的总剂量一般为每日胰岛素总量的一半，根据每日血糖高低的规律，一般分为3~4段不同的基础率，然后将另一半总量平均分为3份，设定为餐前量。需要监测三餐前后、睡前和凌晨的血糖值，根据血糖值调整第二天的基础率和餐前量，直到达到稳定的血糖。目前，欧美国家的1 型糖尿病患儿大多数用泵治疗，1岁以下的婴儿也可使用，相比每日多次注射胰岛素，胰岛素泵携带方便，使用简单，控制血糖效果好，明显减少低血糖的发生，减少每日多次注射胰岛素的痛苦和不便。
饮食控制和运动治疗
饮食控制和运动是治疗的基础，必须与胰岛素治疗同时进行。应根据体重、活动强度测出所需主食的量。患儿可根据热量计算安排饮食，每天总热量（千卡）＝1000＋［实足年龄×（70~100）］。如再感觉饥饿时，可增加些既含有高纤维，又能降血糖的蔬菜量，如洋葱、芹菜、海带等，还可以吃点黄瓜、西红柿。蛋白质类食品如豆制品、牛奶、瘦肉等都可食用。饮食宜少盐清淡，多食新鲜蔬菜。忌食精制糖，包括各种糖果、果酱、蜜饯、各种甜点心、冰淇淋等食品，对于含有单糖的牛奶、水果、蔬菜不用特别限制，但每天的总热量还是应该限制。可以应用食品替换法，如果今天多吃了某些食品，比如多吃了一个苹果，可以从主食当中相应减少一部分，这样每天的总热量就能得到有效控制。
运动是糖尿病综合治疗措施中的重要一环，可以控制体重、平衡热量 。每天最好有半小时到一小时的运动时间，长期规则运动对减少糖尿病引起的慢性并发症，特别是心血管并发症帮助很大。由于人体早上分泌的许多激素有升高血糖的作用，因此国外有研究认为，上午运动对降低血糖更有帮助。应该避免攀高和潜水等运动，一旦发生低血糖非常危险。
对于患糖尿病的孩子和家长来说，和医生配合，每天坚持测血糖，每2~3个月测量糖化血红蛋白，每年检查血脂、尿微量白蛋白、甲状腺功能、眼底等，这些措施都有助于预防和减少并发症，早期发现和治疗并发症。
糖尿病教育的内容很多，既包括前面四大部分的知识，还包括日常护理知识和糖尿病并发症等。所以需要家长们不断学习，不断交流，以达到对疾病的了解和控制。参加糖尿病夏令营是孩子接受糖尿病教育的很好形式，可以帮助孩子树立信心，战胜病魔。
治疗前景
随着世界各国科学家的积极研究，治疗糖尿病的成果不断问世。从药物、胰岛素、注射方式、胰岛移植、干细胞移植等各个方面来治疗糖尿病，从而减轻糖尿病病人的痛苦和负担，争取达到治愈糖尿病的最终目标。
目前，已经研制出不同品种、不同作用时间的胰岛素，供不同需要的病人选择。胰岛素注射方式有了新的变革，从胰岛素注射笔到胰岛素泵，目前正在研究类似心脏起搏器的植入式胰岛素泵，成为真正的人工胰腺。胰岛移植也是当前的热点，有接受胰岛移植的病人已经四五年不再需要注射胰岛素，但是移植后需要长期服用免疫抑制剂，对人体仍有一定危害。国内外还在研究基因治疗，有人在研究诱导胰腺导管上皮细胞分化再生B细胞治疗糖尿病。
最新的治疗进展是通过干细胞移植重建体内免疫系统，达到减少自身免疫破坏胰岛细胞的治疗目的，但是移植手术风险较大，一旦发生感染比较难控制，术后效果还需要长期观察。国外还报道，自体脐血输注有可能是1 型糖尿病的免疫调节治疗方法。因此孩子出生时保留一份脐带血，说不定将来就能派上大用场。
（沈水仙教授每周四、六上午有高级专家门诊，每周五下午有特需专家门诊）