>>> 2007年第12期
“使药”是什么等
作者：佚名
看了贵刊2007年1月号的文章《何谓“君、臣、佐、使”》后，颇有启发。但也有一些问题想请教一下。选择使药的原则是什么？与病因、病理、病症的关系是什么？对药性、药味又有什么要求？
上海 吴先生
中药方剂中的君臣佐使是中药方剂配伍的一种形式。
使药是起引经或调和作用的药物，当治疗某经的病变或缓和、调和峻猛药物之过时，需要配伍使药。
如肺经病变，每见喘、咳等证；肝经病变，每见胁痛、抽搐等证 ；心经病变，每见神昏、心悸等证。根据药物的疗效，与病机和脏腑、经络密切结合起来，选择对脏腑、经络的病变起着主要医疗作用的使药。如桔梗、杏仁能治胸闷、喘咳，归肺经；全蝎能定抽搐，归肝经；朱砂能安神，归心经等。
如附子、干姜大热之品，需要同用使药甘草缓和附子、干姜之热；使药甘草与半夏、干姜、黄连、黄芩等热药寒药同用，又能起协调作用。
因为某一脏腑、经络发生病变，可能有的属寒，有的属热，有的属虚，有的属实。所以，用使药不仅要注意归经，还要考虑四气五味。如同归一经的药物，其作用有温、清、补、泻的不同，如肺病咳嗽，虽然黄芩、干姜、百合、葶苈子都能归肺经，可是在应用时，却不一样，黄芩主要清肺热，干姜则能温肺寒，百合补肺虚，而葶苈子则泻肺实，如此等等。归其他脏腑、经络的药物，也是这样。在遣药组方中，将中药的多种性能结合起来，以之指导中药的应用，才会收到预期的效果。
此外，我们还必须了解，由于脏腑经络的病变可以相互影响，因此，在临床用药时，并不单纯地使用某一经的药物。如肺病而见脾虚者，每兼用补脾的药物，使肺有所养而逐渐向愈；肝阳上亢由于肾阴不足者，每加用滋补肾阴的药物，使肝有所涵而虚阳自潜。总之既要了解每一药物的归经，又要掌握脏腑、经络之间的相互关系，才能更好地指导临床用药。
另外，也有些方剂，如六一散（就滑石、甘草两味药）等，不一定按君臣佐使的原则进行配伍，但其总的原则也是主药和辅药的关系。具体药方如何配伍，应由医生根据病情辨证而定。
王健上海市中医老年医学研究所副研究员、博士
（王健博士每周六上午在上海中医药大学附属龙华医院有专家门诊）
冠心病初发怎样用药
我68岁，患高血压病已10年，血压一直不稳。2005年经医嘱，改服马来酸氨氯地平片（普罗新希），家用电子血压计量压一直保持在116/73毫米汞柱，心率79次/分，基本正常。
近又到医院检查，血压160/80毫米汞柱，通过心电图运动试验（检查报告略），诊断结果 ：1.高血压病（2级） ；2.活动平板运动试验阳性，疑为冠心病。
请问我真的是冠心病吗？如是冠心病该如何用药？
我心率一直保持在70～80次/分之间，是否需要用药？
湖北 陈先生
根据您提供的资料，血脂、血糖均正常，运动前常规心电图也正常，但极量活动平板运动试验阳性，目前血压较为稳定。
根据您有长期高血压史（10年），且活动平板运动试验阳性，应考虑有早期冠心病的可能。建议：如有条件最好能做一次冠状动脉造影，它可确定病变的支路、范围及程度，这是目前诊断冠心病的金标准。
对于早期冠心病的治疗，可考虑服用：（1）扩血管药物：如硝酸酯类中的单硝酸异山梨酯，如长效异乐定（每片50毫克）或德明（每片40毫克），或再佳（每片60毫克）等，口服，一日1次。（2）中成药：可口服麝香保心丸，每次2粒，一日3次，长期服用有促进血管新生、改善心肌缺血等作用；或丹参片，每次3片，一日3次。
至于每分钟心率在70～80次之间，可不必另行加药。如在90次/分以上，则可考虑服用美托洛尔（倍他乐克，每次12.5毫克，一日2次），或长效制剂（比索洛尔，博苏，康忻）每次1片（5毫克），一日1次。
目前降压药仍应维持服用。以上建议仅供参考。
徐济民上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科教授
检查肾结石，该相信B超还是MRI
我今年81岁，有前列腺肥大史及急性肾盂肾炎史。前年10月，体检B超时发现左肾输尿管上段有结石。左侧输尿管上段扩张至9毫米，肾盂积水12毫米，伴发多发性囊肿。X线平片和CT也证实了这一发现。
由于碘过敏，不能做静脉尿路造影（IVU），作磁共振成像（MRI）却得到截然相反的结果：没有发现梗阻、扩张、积水指征。
上月我又做了两次B超，与之前的B超结果大同小异。
我肾功能正常，健康一般。请问我的肾究竟有没有结石和积水？如有应怎样治？
广州 张先生
根据您所提供的检查结果，我认为您的疾病基本可诊断为左输尿管结石，伴左肾、输尿管积水。
通常，肾、输尿管结石可通过B超和X线检查来明确诊断。既然在您多次B超检查中，均已发现左输尿管上段有结石、左输尿管上段扩张、肾盂积水，X线平片和CT检查也证实了这一发现，那么就可诊断为左输尿管结石，伴左肾、输尿管积水。MRI对于肾、输尿管结石的诊断不如CT清楚，因此通常不作此项检查。除非是B超检查提示输尿管上段积水，输尿管中、下段显示不清，静脉尿路造影（IVU）又因碘过敏不能做，为了明确输尿管积水的程度，及梗阻的部位而求助于磁共振检查。但也不是MRI，而是磁共振水成像（MRU）。
至于您提到肾功能正常，我估计您指的是血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）值在正常范围内。但血BUN、Cr值仅反映总肾功能情况，只要您的右侧肾功能良好，哪怕左肾功能完全丧失，总肾功能检查仍可正常。要了解患有结石并已有积水的左肾功能是否正常，需做同位素检查，以了解两侧肾脏分别的肾小球滤过率。如左肾功能已有损害，我建议尽早采取治疗措施。
输尿管结石的治疗方法，我已在本刊2006年11月号第28页《“优中选优”治疗输尿管结石》一文中作了介绍。
张国强同济大学附属东方医院肾内科教授
（张国强教授每周二有专家门诊）
ST-T段异常就是冠心病吗
我今年65岁，患有高血压、高脂血症。曾在省人民医院做过检查，24小时心动图示在多数时间段异联ST-T异常。彩超检查结果是：左室壁增厚、二尖瓣及肺动脉瓣轻度返流，功能减退。
心电图检查每次都有ST-T段异常（供血不足），我个人感觉是：在劳累、紧张、饱餐时心跳加速外，无胸闷和心绞痛。有的大夫说我有冠心病，有的说我不是冠心病，我究竟有无此病？我的供血不足是冠心病引起还是左心室肥厚引起的？
河南 梁女士
针对您的来信，我想澄清几个概念，相信能同时回答您的问题。
1.靠心电图诊断心肌供血不足是很不特异的。引起心电图ST-T改变的原因很多，心肌缺血（即所谓的心肌供血不足）只是其中一小部分原因。一方面，很多冠心病病人在不发生心绞痛时心电图检查多是正常的；另一方面，很多没有冠心病心肌供血不足的情况，包括心室肥厚、心内膜纤维化、植物神经功能紊乱、心脏传导功能障碍等，心电图也会出现ST-T的改变。因此，单凭心电图出现ST-T改变就诊断患者心肌供血不足是不科学的。我们时常发现不少人因作心电图发现ST-T改变就被盲目诊断为冠心病并给予治疗，给患者造成精神上和经济上不必要的负担。
那么，什么情况下的ST-T改变才是心肌缺血的表现呢？通常认为在冠心病的易患人群（如糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、大于40岁男性或绝经后妇女等）中出现暂时的ST-T变化，尤其是出现心绞痛症状的同时出现的ST-T改变才反映心肌缺血，而持续存在的ST-T改变（就像您的情况，反复检查都存在ST-T变化）多不是心肌缺血的表现。
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