>>> 2008年第1期
调脂治疗“三步曲”
作者：魏 盟 沈 虹
一、早期诊断
由于血脂异常没有任何临床症状，因此血脂异常的检出往往是通过常规检验而发现。如果具有以下情况，就应警惕血脂异常及其带来的心血管病危险性，应常规接受血脂检查。例如已有冠心病、脑血管病者；有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者；有冠心病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；有黄色瘤者（通常在上眼皮内侧）；家族中有高脂血症者；45岁以上男性和绝经后女性。建议这些人群每年测定一次空腹血脂，至少包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）四项基本检测项目。
正常人的TC和LDL-C的合适范围分别是<5.18毫摩尔/升和3.37毫摩尔/升，>6.19 毫摩尔/升和/或4.14毫摩尔/升就可诊断为高胆固醇血症，而介乎二者之间者属边缘性升高。LDL-C是主要的致动脉粥样硬化胆固醇，它的水平与TC水平基本平行。
TG<1.70毫摩尔/升为合适范围，1.70～2.25毫摩尔/升之间为边缘性升高，>2.26毫摩尔/升即可诊断为高甘油三酯血症。
血中TC与TG同时升高达到上述标准的，我们称之为“混合性高脂血症”。
HDL-C是抗动脉粥样硬化胆固醇，为“好胆固醇”，它降低至<1.04毫摩尔/升也是不正常的，诊断为低高密度脂蛋白血症。
二、长期治疗
我们通常根据血脂水平、心血管危险因素以及冠心病、糖尿病和其他动脉粥样硬化疾病来将人群分为四个不同的级别。心血管危险因素包括高血压、吸烟、肥胖、低HDL-C血症、早发冠心病家族史和男性≥45岁、绝经后女性。而高血压在我国相对于其他危险因素，对于心血管病的致病作用更强，有着“以一抵三”的“美誉”。
第一级别：低危人群。指的是：①TC/LDL-C升高同时伴有0～2种危险因素者，高血压“以一抵三”，因此这里要除外高血压，或②TC / LDL-C边缘性升高同时伴有高血压或高血压以外的其他危险因素3种以上者。这些人群未来10年内发生心血管病的危险性<5%。
第二级别：中危人群。指的是未来10年内发生心血管病的危险性为5%～10%。他们包括①TC / LDL-C升高同时伴有高血压或高血压以外的其他危险因素3种以上者，以及②TC /LDL-C边缘性升高同时伴有高血压且高血压以外的其他危险因素1种以上者（相当于4种以上的危险因素）。这些人群大多是高血压病人。
第三级别：高危人群。为已发生冠心病、脑梗、短暂性脑缺血发作、下肢动脉闭塞或糖尿病患者；他们未来10年内发生或再次发生心血管病的危险性明显增加，为10%～15%。糖尿病患者尤其应该注意，过去将糖尿病列为冠心病的危险因素之一，而现在认为有糖尿病的人和发生过心肌梗死的人一样危险，不要以为糖尿病的TC/LDL-C检测值在正常范围之内就是正常而无需治疗或干预的。
第四级别：极高危人群。指的是因心肌梗死、不稳定型心绞痛入院的冠心病病人或冠心病合并糖尿病的病人。
级别越高，发生心血管病的危险性越大，调脂治疗的目标也越严格。
三、定期监测
服药不是简单的一杯水一颗药的日复一日重复，尤其对于“漫不经心”的人来说，调脂治疗开始之后就应进行定期监测有效性和安全性。反映在检测项目上就是血脂、肝酶和肌酸激酶。
这里，“因噎废食”的人要问了：他汀类药物长期服用发生不良反应怎么办？其实，对大部分人来说，这类药物耐受性比较好，副作用（包括肝脏转氨酶升高、肌病，严重而罕见者可导致肌溶解、急性肾功能不全）在一些特殊人群里发生的危险性增加，例如大剂量用药、高龄、体型瘦小、甲状腺机能减退、慢性肾病、合用贝特类药物、抗抑郁药、红霉素、克拉霉素或饮用大量西柚汁者。
值得一提的是，肌酶的水平会受很多因素的影响，应排除运动和体力劳动之后再做决定。
早期诊断，早期受益。而一旦接受药物治疗，就没有什么“疗程”的概念，务必坚持长时间服用并随访血脂水平和肝酶、肌酶，不能随意减量及停药。只有做好以上调脂治疗“三步曲”，才能真正降低心血管病的发生率和死亡率，让自己的血管和心脏保持健康、年轻。
（魏盟主任每周一下午、周三上午有专家门诊）