>>> 2008年第1期
正确应用调脂药，健康安全有保障
作者：王彬尧
然而，许多患者并未能接受正规的调脂药物治疗，或者即使接受了调脂治疗却一直未能达到LDL-C的治疗目标值水平，使调脂药物无法达到预期的最大疗效。原因很多，其中担心药物毒副及作用安全性是患者不愿服药及未能坚持服药的重要原因。特别是2001年出现拜斯亭事件后，这种担心更加引起了人们广泛的关注。调脂药物和任何药物一样，可能会有一些不良反应。他汀类药物的某些严重或致命性的不良反应为肌病、肌溶解、肝毒性等，其发生均与使用药物的剂量过大或不恰当的联合用药有关。然而大规模临床试验和国内外的临床实践均表明，只要在医生正确指导下，合理选择药物和应用合适剂量的调脂药物，长期应用是安全的，其不良反应发生率低，绝大部分副作用是轻微可耐受的，减量或停药后可以自行缓解。
为使患者在安全前提下能获得较高的疗效，必须注意以下几点：
选择合适的药物以TC和LDL-C升高为主者，宜选用他汀类药物如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。以甘油三酯（TG）升高为主者，宜选用贝特类药物如非诺贝特、吉非罗齐等。而烟酸类则有较好升高HDL-C作用。
确定最合适的剂量一般情况下治疗从小剂量开始，不断进行调整，直至能使LDL-C达标而不出现不良反应的最小剂量是治疗的最合适剂量。并有较好的药物性价比及经济学效益。
他汀类药物剂量加倍时，其降脂作用和疗效虽有提高，但无加倍效应。常规剂量下可使LDL-C下降30％，在此基础上剂量加倍其降LDL-C的效应仅增加7%。而他汀类的不良反应与药物剂量有关，大剂量可造成肌病和肌溶解等严重不良反应。故在治疗中适当加量虽有益处，但不应单纯任意加大单一药物剂量。
联合用药问题
①在他汀类药物治疗期间，应慎用影响细胞色素P450同工酶的药物如贝特类、胺碘酮、洋地黄、环孢素、大环内酯类抗生素、氟西汀及柚子汁等。因上述药物和食物可引起他汀类药物血药浓度升高。
②为提高降脂达标率和疗效，对高危和极高危的冠心病患者，因其LDL-C的目标值更低（分别为小于100毫克/分升和80毫克/分升）。单用一种调脂药物常难以达标，调脂药物的联合应用可进一步提高降脂疗效。常用的联合方式为他汀类加烟酸类，或他汀类加胆固醇吸收抑制剂。但原则上应尽量避免他汀类和贝特类药物联合使用。如对高危、极高危冠心病伴难治性高脂血症者确需上述二类药物联合使用时，应采取十分谨慎的态度，剂量宜小，随访观察严密，定期检测安全性指标肌酸激酶（CK）和肝功能。同时不应再服用通过细胞色素P450同工酶代谢的药物。
有效性和安全性的监测服用调脂药物时，应定期对其疗效和安全性进行监测，以指导治疗方案的调整。在服药4~6周内进行随访监控和复查相关指标。疗效观察除了TC和TG外重点应关注LDL-C和HDL-C。安全性指标主要为肝功能及肌酸激酶水平，检测前2~3天应避免剧烈体力活动或运动，因后者可引起肌酶升高而影响结果判断。经治疗后如血脂未达标者可适当增加剂量或更换药物。如肝功能或肌酸激酶升高，可减少剂量后严密观察，如出现严重不良反应则应立即停用。
不良反应的处理出现不良反应者，需立即停药。停药后不良反应多可在短期内消失，无需作特殊处理。如有肝功能损害可酌情予以保肝药物治疗。
（作者每周一上午在仁济医院东院、每周二上午在仁济医院西院、每周四上午在仁济医院东院有特需门诊）