>>> 2008年第1期
冬季谨防心肌梗死
作者：王吉云
急性心肌梗死的先兆症状
急性心肌梗死是由于供应心肌血液的冠状动脉突然遭受闭塞,冠状动脉内的斑块和血栓阻塞血管腔,使血流不能供应心肌氧和营养。心肌失去血液供应就会坏死。容易发生急性闭塞的冠状动脉一般本身有病变,血管壁上有动脉粥样硬化的斑块或血管内皮本身已经有损伤。冠状动脉的斑块可导致血管狭窄,如果狭窄不严重,患者在一般活动下不会出现心绞痛。当斑块慢慢积累,逐渐扩大导致血管严重狭窄时,有些患者可在轻微活动下就有心绞痛发生。
很多急性心肌梗死的发生有一定的诱发因素。我们在临床工作中可见患者在与人争吵、打架、遭受突然的精神打击、过度激动、突然剧烈的运动、炎症感染后、创伤或外伤、睡眠少、饱餐后,以及吸食了毒品后等情况下突然发生胸痛,到医院后诊断为急性心肌梗死。上述诱因主要引起血压的突然升高,心率加快,血液内的某些缩血管物质浓度升高,冠状动脉痉挛,以及机体的其他反应触发了冠状动脉内斑块的破裂。当然,有时心肌梗死也可以在没有明显的诱因时发生。
稳定的冠状动脉狭窄引起的心绞痛常发生在一定活动量或一定的情绪压力下,我们称为稳定型心绞痛。如果患者心绞痛发作的情况与以往相比有变化,如比以往轻的活动量下就能诱发心绞痛;心绞痛的发作较以往更频繁;心绞痛发作持续的时间较前延长;疼痛较前加重了;以前硝酸甘油等药物很容易缓解的心绞痛,现在药物的疗效不好了;或以前从未有过心绞痛,此次为初发心绞痛等等。所有这些情况都预示患者稳定的心绞痛已经变得不稳定了,随后发生急性心肌梗死的概率很大。
约50% 的急性心肌梗死患者有前驱症状。在发病前数日全身有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、恶心呕吐、腹泻、便意、头晕、烦躁、濒死感等现象。发现先兆应及时住院处理。
急性心肌梗死与心绞痛的鉴别
急性心肌梗死疼痛部位和性质与心绞痛类似,但程度较重,有时难以忍受;疼痛时间延长,通常可持续半小时以上,多数持续数小时或1~2天,休息和含化硝酸甘油多不缓解。患者同时有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数患者无明显疼痛,首先，表现为休克和心衰,更严重的冠状动脉病变患者可初发表现为猝死。相关的检查,如心电图可见特征性心肌梗死的图形并有动态变化;抽血检查反映心肌坏死的酶升高;心脏超声心动图可见心肌运动异常等等。
心绞痛没有上述特点,可反复发作疼痛,但一般持续1~5分钟,很少超过半小时,不像心肌梗死那样疼痛持续存在。一般心电图在发作时有缺血表现,疼痛缓解后心电图可恢复正常。心肌酶一般不升高。
急性心肌梗死时胸痛特点
为严重的胸痛,程度不一,在某些情况下是无法忍受的,多发生在凌晨。对于既往有心绞痛发作的患者,疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛,但疼痛持续时间较长,通常超过30分钟,多数情况下疼痛持续可达数小时。这种不适被描述成紧缩感、烧灼感、压迫感或压榨感。通常,患者自我感觉是胸部重压感。疼痛位置通常位于胸骨后,可向前胸两侧放射,好发于左侧。通常,疼痛向左臂内侧放射,引起左侧胸部、手及手指的不适感。某些患者,急性心肌梗死的疼痛最初发生于上腹部,引起腹部的一系列不适,如烧心感。还有些患者,心肌梗死的不适可以向肩背部、上肢、颈部、下颌放射。因此有时被误诊为胃肠炎、牙齿的疾病等。在既往有心绞痛的患者,心肌梗死所致的疼痛与心绞痛有时很相似。但是心肌梗死所致的疼痛通常更严重,持续时间更长,休息或含硝酸甘油无法缓解。
某些急性心肌梗死患者的症状也可不表现为胸痛,而是胸闷、心慌、呼吸困难或明显的乏力或头晕、晕厥。这些症状可能同时伴有出汗、恶心和呕吐。有些患者还可出现焦虑。50%以上患者有心电图ST段抬高,心肌梗死及严重胸痛患者有恶心和呕吐。这些症状在下壁心肌梗死患者比前壁心肌梗死患者更多见。老年人、女性和糖尿病患者的急性心肌梗死等多表现为非疼痛性。女性及老年人的表现可不典型,应引起医生及家属的注意。糖尿病患者由于末梢感觉神经不敏感,其急性心肌梗死可以是无痛性的,因此,对于合并上述不适症状的糖尿病患者应常规检查心电图等。
(作者每周一、四上午有专家门诊)