>>> 2008年第1期

急性心肌梗死的溶栓治疗

作者：马志敏

　　急性心肌梗死症状出现后,迅速恢复阻塞的冠状动脉血流是改善患者短期和长期预后的最关键因素。20世纪80年代以来,基础研究及冠状动脉造影资料一致显示,冠状动脉内血栓形成导致血管闭塞是引起急性心肌梗死的最重要原因。基于这种认识,促使研究者将纤溶酶原激活作为达到迅速溶解冠状动脉内血栓、实现血管再通(再灌注)的一种治疗手段——即急性心肌梗死的溶栓治疗,它是急性心肌梗死治疗的一个重要里程碑。由此,对心肌梗死的治疗从被动处理并发症的阶段转向积极挽救心肌、预防并发症发生的崭新阶段。所有正在使用和正在研究的溶栓药物都是纤溶酶原激活剂。20世纪80年代以来,多项大规模临床试验证实,溶栓治疗的疗效卓越。目前,每年有成千上万的患者受益于这种治疗。
　　
　　尽早溶栓治疗
　　动物模型和早期的溶栓临床研究资料显示,再灌注治疗可以挽救濒临死亡的心肌并降低死亡率,但其疗效呈明显的时间依赖性。有研究者将动物的冠状动脉夹闭造成急性心肌梗死,发现20分钟后心肌坏死从心内膜下到心外膜下,6小时内70%的心肌发生透壁性坏死;2小时内恢复冠状动脉血流能挽救大量心肌并恢复缺血心肌的功能,而在6小时后恢复冠状动脉血流只能挽救少量心外膜下心肌。人类的情况与动物不完全一致,但临床研究资料仍然显示,开始溶栓治疗的时间越早,所挽救的心肌数量越多,心功能改善越明显,患者的死亡率越低。2小时内开始溶栓治疗,疗效有优于直接行经皮介入治疗(PCI)的趋势;3小时内开始溶栓治疗,疗效基本与PCI相当;12小时之内开始溶栓治疗也可使患者明显获益,但疗效逊于PCI。因此,目前各个国家和组织制定的指南均将症状发作后12小时作为适合溶栓治疗的时间窗,并强调应当尽早开始溶栓治疗。
　　
　　常用药物
　　目前,临床上常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(简称t-PA),近年来开始用于临床的新药包括单链尿激酶型纤溶酶原激活剂及新型的组织型纤溶酶原激活剂如TNK-tPA、瑞替普酶、来替普酶等。
　　尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。它没有抗原性和致热原性,应用时不需要作过敏试验。急性心肌梗死溶栓治疗的常用方法为每千克体重2万单位于30分钟内静脉输注,其后配合肝素或低分子肝素治疗。
　　链激酶从链球菌中提取,在国外最早用于临床。链激酶具有一定的抗原性,使用后可能出现过敏反应,因此，使用前需作过敏试验并使用激素。急性心肌梗死溶栓治疗的常用方法是150万单位于1小时内静脉输注。
　　重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)通过基因技术生产,具有选择性溶解血栓的作用,不影响血循环的纤溶系统。目前较为常用的方法为加速给药方案,即静脉注射15毫克,随即在30分钟内静脉输注每千克体重0.75毫克(不超过50毫克),再在60分钟内静脉输注每千克体重0.5毫克(不超过35毫克),总量100毫克。给药前先静脉注射肝素5 000单位,随即予肝素700~1 000单位/小时持续静脉输注,维持活化部分凝血活酶时间（aPTT）在50~70秒之间。国内部分单位使用总量50毫克的加速给药方案,也有较好的疗效。
　　
　　治疗适应证
　　急性心肌梗死患者是否具有溶栓治疗的适应证,主要从几个方面考虑:首先,急性心肌梗死的诊断是否明确?其次,患者到达医院的时间是否还在溶栓治疗的时间窗内?第三,有没有溶栓治疗的禁忌证?另外,由于近年来急性心肌梗死的直接PCI治疗不断普及,在同时具备两种治疗手段的医院,还需要在溶栓治疗和直接PCI之间作出选择。简言之,症状出现在12小时之内、心电图检查提示急性心肌梗死(相邻导联ST段抬高0.1毫伏以上或新出现的左束支阻滞)的患者,如果没有禁忌证,均为溶栓治疗的适应证;症状出现超过12小时,但仍然有持续性缺血症状的患者也有溶栓治疗的适应证。在同时具备两种治疗手段时,如果患者就诊时间很早(症状出现3小时以内)而等候直接PCI的时间较长时,应当选择溶栓治疗。
　　 (作者每周二上午有门诊)