>>> 2008年第2期
中药的“胰岛素增敏剂”样作用
作者：王文健
有没有既能有效增加胰岛素的敏感性，又安全而价廉的药物？特别是中草药。我们中西医结合工作者在临床实践中不断探索，一直不懈地努力寻找。我们的研究发现，某些中药确实具有“胰岛素增敏剂”样作用，可为人们与糖尿病抗争增添有力武器。
胰岛素增敏剂的利弊
胰岛素抵抗在多种疾病的发生和发展过程中起至关重要的作用，胰岛素增敏剂自然就成了预防和治疗这些疾病的宠儿。现在临床常用的胰岛素增敏剂一类是噻唑烷二酮制剂，另一类是二甲双胍。二甲双胍治疗糖尿病已有较长的历史，它不增加胰岛素的分泌，但能增加肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖原的异生和减少肝糖的输出，从而降低血糖。噻唑烷二酮制剂应用历史相对较短，代表药物为罗格列酮和匹格列酮。作为一种胰岛素增敏剂，罗格列酮不仅降低血糖，还有降低血脂、抑制炎症因子、保护血管内皮等作用，但这两类药物也存在许多不良反应。如二甲双胍能引起血乳酸的增高，导致腹泻、恶心、呕吐、腹部不适等胃肠道症状；对肝脏有一定副作用；肾功能损害或需药物治疗的充血性心力衰竭病人禁忌使用。罗格列酮也有一定的肝脏毒性作用，还会引起体液的潴留，周围组织水肿，增加体重；在老年人中易导致骨质疏松；罗格列酮能促进脂肪细胞的分化，因此能增加身体中脂肪的含量，这又是我们不希望在糖尿病或代谢综合征患者中发生的。
从理论上讲，胰岛素抵抗是许多疾病的共同土壤，但上述两类具有胰岛素增敏作用的药物目前临床应用主要还是局限于糖尿病患者。究其原因，其潜在的不良反应是一个因素，例如对脂肪肝患者，如果已发展至脂肪性肝炎、转氨酶增高，需要考虑应用这类药物是否会加重肝脏的损伤。另一个考虑是用药的经济性，早期胰岛素抵抗主要体现在中心性肥胖，这种情况下服用价格昂贵的胰岛素增敏剂，还要冒药物不良反应的风险，是否值得是必须权衡的。
中药“胰岛素增敏剂”
中医治疗讲究在阐明病机的基础上辨证论治，胰岛素抵抗的中医病机是什么，属于什么证候？中医理论中没有胰岛素抵抗的概念，但我们发现胰岛素抵抗的患者均有气化不足的表现。“气化”从广义上讲是指通过气的作用化生万物；而狭义的气化是指通过脾胃将食物转化成人体赖以生存的精气。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行。”这是中医对食物进入体内后代谢转化过程的基本认识，其中以“游溢精气”和“脾气散精”最为关键，都属于气化范畴。气化不足，精气不能游溢，脾气不能散精，营养物质进入体内后不能转化为精华反而成了累赘，脂肪堆积在腹部，就成了中心性肥胖，糖分、脂质蓄积于血液就出现高血脂、高血糖。明代医家张景岳将这种气化障碍引起的“不化不行，有所阻隔”病证归于积聚一类，由于早期的气化障碍为无形之邪，故应属聚证。聚证是在气化不足的基础上引起邪热、湿浊、瘀血在体内乘虚留驻而成的，因此属虚实夹杂之证。
根据中医认识，我们确立以攻补兼施为治则，以益气散聚为治法，创制了“益气散聚方”，主要药物有黄芪、黄连、泽泻、生蒲黄等。初步研究证实，用这一复方治疗由胰岛素抵抗引起的中心性肥胖、脂肪肝和早期的糖尿病患者，在改善临床症状和实验室检查指标方面疗效非常明显，对不同疾病的患者都能显著提高其胰岛素的敏感性，而且没有发现明显的不良反应。在实验研究中还观察到组成这一复方的药物在细胞水平同样有明显的胰岛素增敏作用：能增加脂肪细胞、肌肉细胞对葡萄糖的利用，减少游离脂肪酸的溢出。其中有些药物的作用机制和罗格列酮相似，有的不同，说明中药作用环节的多样性。
中药“胰岛素增敏剂”的发现与应用，为我们治疗以胰岛素抵抗为基础的一系列疾病提供了安全有效的手段，特别对一些早期患者，如能在行为干预的基础上加上药物治疗，就可能有效地防止疾病的进展，体现中医“上工治未病”和“已病防变”的优势。
（作者每周一、四上午有专家门诊）