>>> 2008年第2期
糖尿病视网膜病变的早期防治
作者：罗大卫 许 迅
据统计，患糖尿病5〜9年后，视网膜病变的发病率约为10%，15年糖尿病病史者发病率约为50%，25年以上者则高达90%。尽管如此，大多数人对糖尿病及其眼部并发症仍然缺乏必要的了解和认识，不少患者直到视力严重下降，甚至失明才到眼科就诊，延误了宝贵的治疗时机。因此，提高对糖尿病视网膜病变的认识，做到早期发现、及时治疗，是避免致盲的关键所在。
糖尿病为何侵害眼睛
眼睛里的视网膜犹如相机的底片，是人眼接受光线的重要组织结构，一旦视网膜严重受损，则会导致视力明显下降直至失明。视网膜上分布着丰富的血管，是人体内最容易受到糖尿病危害的组织之一。较高的血糖首先会引起体内微小血管的病变，最先受到损害的器官就是视网膜。
糖尿病视网膜病变早期往往没有症状，只是通过散大瞳孔检查发现部分患者眼底出现一个个散在的红色小圆点，和出血点很像，称之为视网膜微动脉瘤。它是由于视网膜毛细血管扩张引起的，一般没有什么症状。有些人可以逐渐出现视力缓慢下降、视物扭曲变形，这往往与视网膜中心部位即黄斑区出现出血、渗出有关。这些症状和眼底表现属于糖尿病视网膜病变的非增生期。
如果血糖不能得到控制，非增生期会很快发展到增生期。患者可诉说眼前突然出现大片黑影、视力丧失，散瞳后检查可发现眼底出现大量异常的新生血管。这些脆弱的新生血管十分容易破裂，并且会有血液流到眼睛的中间部分而阻碍视力。疤痕组织也可能在视网膜周围形成，最终会使它从眼睛后方分离，将可能发生严重的视力损伤，甚至是永久性的失明。新生血管的出现是增生期糖尿病视网膜病变的一个标志。
怎样早期发现
早期发现和治疗可以阻止或延缓病变的发展。由于早期症状不容易发现，因此1型糖尿病确诊后，即便视力是1.0也应到正规医院眼科进行检查，了解有无糖尿病视网膜病变的发生。倘若一切正常，应每年检查一次。若已出现视网膜病变，一定要3个月至半年检查一次。对于2型糖尿病病人来说，可能在糖尿病发病五六年后才被查出，此时视网膜可能已经有病变，因此这部分病人更应及时检查，定期扩瞳检查眼底。
有条件的医院还配备有眼底照相机，把每年的眼底情况用照片保留下来。必要时可以做眼底荧光血管造影检查，以发现早期病变。这种检查是通过静脉将造影剂注射至患者体内，同时通过特殊的眼底动态照相机，记录下视网膜血管的情况。这样能够帮助医生了解到用肉眼无法识别的“隐形”病灶——毛细血管无灌注区。一旦出现这种病灶，患者眼底的病情往往会发展迅速，加速了糖尿病视网膜病变由非增生期向增生期发展。只要患者没有过敏体质和难以控制的高血压以及肾功能不佳等情况，都应该到有条件的医院进行该项检查。造影检查一般一年随访一次，如果造影发现眼底有无灌注区或者新生血管，就必须3个月至半年复查一次。如果出现眼内出血，甚至眼底都无法看清时，就必须通过眼科超声波来判断出血的部位、出血量和有无视网膜脱离，为进一步治疗提供帮助。
控制血糖是根本措施
在内分泌科医生的指导下严格控制好血糖，是防治糖尿病视网膜病变最根本的措施。因为，视网膜病变与糖尿病控制得好坏关系极为密切，当血糖控制不佳时，视网膜病变发生早、发病率高、病变程度重。有研究表明，血糖控制不好的糖尿病患者，20年后有80％以上发生了视网膜病变，而血糖控制良好的患者只有10％左右出现视网膜病变，差别巨大。控制好血糖水平，可延缓糖尿病视网膜病变的病程进展，甚至终身无需治疗。其综合治疗包括饮食疗法、运动疗法、药物治疗、糖尿病教育和血糖监测。这些方法适用于所有类型的糖尿病病人，也是治疗糖尿病唯一有效的方法。
近年来，在重视控制糖尿病的同时，也有一些针对糖尿病引起的微血管病变的药物，如羟苯磺酸钙、胰激肽原酶和一些传统中药等。
视网膜病变的激光治疗
根据眼底荧光血管造影结果，如果发现无灌注区和新生血管，就必须做视网膜激光治疗。即把激光光束聚焦在视网膜病变组织，以封闭渗出、出血及新生血管病变，改善正常视网膜血流的供给。一般局部光凝目的主要是封闭视网膜局灶性的无灌注区，阻止其范围扩大；全视网膜光凝，是在眼底出现新生血管后所做的范围更大的光凝，其目的是破坏患病的组织、阻止视网膜病恶化。一般全视网膜光凝治疗需分4次完成，2次治疗之间间隔1〜2周。事实上，该治疗方法可以将严重的视力损伤减少60%。晚期增生期病变可口服或注射促血块吸收药物，等出血消退后能看清眼底时，再予以激光凝固治疗。眼底激光治疗后3个月要复查眼底荧光造影，以判断其治疗效果，如果无灌注区扩大或者发现别处的新生血管必须再补充光凝治疗。
少数糖尿病视网膜病患者，包括一些接受激光治疗的患者，会因为眼睛内部大量出血而失明。现在，眼科专家可以去除眼睛中间部分的血液和疤痕组织，这项手术称为玻璃体切除术。接受玻璃体切除术后，病人通常可以看得很清楚，并且可以自由走动。有些手术后视力恢复较好的病人可以重新阅读或驾驶。
综上所述，糖尿病视网膜病变是一个病程长、发病缓慢而不易发现的糖尿病并发症。晚期的治疗效果往往很不尽如人意，最终导致患者失明，生活质量下降。因此，早期发现糖尿病视网膜病变，并及早采取干预措施是挽救视力、提高生活质量的重中之重。糖尿病患者应该严格控制血糖，定期进行眼科检查，才能防患于未然。
（许迅教授每周二下午有特需门诊）
封面专家
许迅教授，1983年毕业于上海第一医学院医学系，从事眼底病的临床与研究工作24年。现任上海交通大学附属第一人民医院副院长、上海市视觉复明临床医学中心主任、眼科主任、博士生导师，上海市眼科学会副主任委员、中华眼科学会委员、全国眼底病学组副组长，入选为国家人事部“百千万工程”国家级人选，上海市领军人才计划等，获国务院政府特殊津贴及卫生部有突出贡献中青年专家。
近年来领衔获得上海市科技进步一等奖等重大科技成果4项。目前正受国家科技部、卫生部委托，主持国家科技支撑重大疾病防治研究课题，负责制定符合中国国情的糖尿病视网膜病变防治指南。
主要从事眼底病的临床与研究，擅长眼科疾病疑难杂症的诊断和治疗，尤其是视网膜脱离、糖尿病眼病、眼外伤以及眼底病等。