>>> 2008年第2期
老年人腹痛需警惕缺血性肠病
作者：顾同进 张 伟
临床表现
本病多见于60岁以上老年人，以男性为主，腹痛为本病最突出表现，为持续性钝痛，定位不确切，程度可轻重不等。缺血后肠功能紊乱，可导致恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等胃肠道症状。其临床表现常因病变部位、程度及侧支循环状况而异。
缺血性肠病根据缺血程度和速度不同分为慢性和急性两类。
急性肠系膜上动脉阻塞患者常发病突然，出现持续性剧烈疼痛，缺乏明显腹部体征，呈腹痛与体征矛盾的现象，是本病早期临床症候的特点。有人提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻，开始均为水泻），特称为急性肠系膜上动脉阻塞的三联症。
症状的发生与栓塞时间有关，早期如能有效解除血管阻塞，缺血性肠病症状可得以改善，如病情进展至肠坏死、腹膜炎时，腹部压痛明显，腹肌紧张，可出现血性呕吐物或血便、发热和中毒性改变，死亡率很高。
结肠缺血症是最常见的肠道缺血病变，以老年人发病最多，主要症状为突然发生的左侧腹部剧烈疼痛，持续数小时或数天，继之排出鲜血便或暗红色血便，受累结肠黏膜常有坏死，多数病灶呈局限性。侧支循环建立后，坏死黏膜数天可愈合，一般病程为4周，可不再复发，但也有少数病人可以反复发作。但如果侧支循环未能及时建立，坏死可逐渐发展至肌层和浆膜层，并发穿孔形成腹膜炎。此时可出现高热、持续腹痛、休克等表现。急性缺血性肠病的另一类型为急性肠系膜静脉血栓形成，是无心脏病患者的常见肠系膜缺血原因，可继发于肿瘤、肝硬化、手术损伤及高凝状态等。
慢性缺血性肠病多由肠道血流障碍的短暂发作所致，主要临床症状是进食后腹痛，腹痛最常发生在进食后10〜15分钟，逐渐加重，达到最剧烈后，再于1〜3小时内缓慢减轻。疼痛是由于进餐后供应肠道的血液向胃分流，引起肠道缺血所致。疼痛多为绞痛，局限于上腹部，有时可放射至背部，可反复发作。最初仅大量进食后才发生腹痛，以后逐渐加重，怕进食而不敢多食，甚至不食。久之体重下降，体力日衰，常易误认为胃溃疡或胃癌，虽经胃镜检查并无溃疡或癌症证据。有的病人还会出现腹胀、便秘或腹泻、脂肪泻、嗳气、恶心、间断呕吐等症状。
由于缺血性肠病的症状无特异性，且老年人反应迟钝，因此，根据临床表现进行早期诊断往往比较困难。
老年患者如有发生缺血性肠病的基础病变，并出现突发的持续性腹痛，经检查无特殊情况时，临床医师应高度警惕缺血性肠病的可能。
尤其急性肠系膜上动脉阻塞症的诊断，关键是在早期（即肠坏死之前），主要依靠临床医师熟悉本症的早期症状，当怀疑本症时及时作肠系膜上动脉造影来确诊。CT和核磁共振检查亦有一定帮助。缺血性结肠炎患者的诊断应及时作纤维结肠镜，并通过结肠镜检查，可与溃疡性结肠炎、结肠克隆病、结肠癌相鉴别。
治疗
一旦诊断成立，对于由缺血性肠病引起的肠功能紊乱的治疗，应以治疗原发疾病为主，还应积极纠正休克，禁食，静脉高营养，使肠道充分休息，并给予广谱抗生素。心功能正常时则尽可能撤去造成肠系膜血管收缩的药物如洋地黄和血管加压素。严重的肠功能紊乱不仅不利于缺血病变的恢复，而且可以加重缺血，甚至引起水电解质紊乱、蛋白缺失性结肠病、结肠穿孔等并发症。
（顾同进教授每周三下午、周五上午有专家门诊）
缺血性肠病的发病原因
肠道的各种活动有赖于腹主动脉的三大分支，即腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉提供充足的血液来完成。如果这些血管的血供不足便会引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血等症状。引起老年人缺血性肠病的其他原因还有来自心脏的栓子发生栓塞，如心脏瓣膜病或心房颤动时左心房的栓子、外伤骨折及长期卧床情况下引起的周围静脉血栓脱落、全身其他部位动脉粥样硬化斑块的脱落等。另外，老年人常见的冠心病、心脏瓣膜病、心律失常和心力衰竭所致的心排出量降低，低血压休克时外周血管的灌注不足等，能进一步降低肠道血液流量，诱发或加重缺血性肠病的发生。