>>> 2008年第3期
如何正确选择胰岛素治疗方案
作者：苏 青
动物胰岛素存在一些缺点，在三级甲等医院已很少使用。人胰岛素类似物虽优点明显，但价格较贵且在上海等大城市尚未进入医保范围，用得也较少。目前应用最多的是人胰岛素，包括短效人胰岛素、中效人胰岛素和预混人胰岛素。常用的短效人胰岛素有“优泌林R”、“诺和灵R”、“甘舒霖R”等，常用的中效人胰岛素有“优泌林N”、“诺和灵N”、“甘舒霖N”等，常用的预混人胰岛素有“优泌林70/30”（30%优泌林R＋70%优泌林N）、“诺和灵30R（30%诺和灵R＋70%诺和灵N）”、“诺和灵50R（50%诺和灵R＋50%诺和灵N）”、“甘舒霖30R（30%甘舒霖R＋70%甘舒霖N）”等。
人类24小时胰岛素的分泌可解析为两部分：基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。如果每日进食3次，则有3次餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌率较低，但持续24小时，其作用是维持正常的空腹血糖；餐时胰岛素分泌由进餐诱发，分泌率高，但持续时间短，其作用是控制餐后血糖的升高。
合理的胰岛素治疗方案应尽可能模仿生理性胰岛素分泌模式。由于大多数人每日进食3次，所以比较理想的胰岛素治疗模式应该是3次餐时胰岛素+1次基础胰岛素，即所谓3＋1模式（每日3餐前各注射1次餐时胰岛素+每天注射1次基础胰岛素，基础胰岛素早晚注射均可）。目前，最理想的餐时胰岛素制剂是速效人胰岛素类似物（如“优泌乐”或“诺和锐”等），在进餐前数分钟注射即可，其优点是降低餐后血糖效果好、低血糖发生率低、使用方便。如果没有速效人胰岛素类似物，选用短效人胰岛素作为餐时胰岛素也可以。短效人胰岛素需要在进餐前20~30分钟注射，不太方便，其降低餐后血糖的效果不及速效人胰岛素类似物，低血糖发生率也较速效人胰岛素类似物高。
目前，最理想的基础胰岛素制剂是长效人胰岛素类似物（如“来得时”等），它在体内释放很均匀，可维持24小时以上。如果没有长效人胰岛素类似物，选用中效人胰岛素作为基础胰岛素也可以。不过，中效人胰岛素有一个小的吸收峰，如果在晚餐前或睡前注射有可能在午夜引起低血糖。
上述3＋1模式固然较理想，但每日需要注射4次，不太方便。如果病人的胰岛素需要量不大，也可采用预混人胰岛素。预混人胰岛素一般于早、晚餐前各注射1次，较为方便。如果每日需要的胰岛素总量较大 ，仍需采用3＋1模式。预混人胰岛素因含有短效人胰岛素，故需要在餐前20~30分钟注射。现在已有预混人胰岛素类似物（如“优泌乐75/25”或“诺和锐30”等）出售，其中的短效人胰岛素被速效人胰岛素类似物取代，只需在餐前数分钟注射即可。预混人胰岛素类似物不仅较预混人胰岛素使用方便，而且其控制餐后血糖的效果较预混人胰岛素更好，而低血糖风险更低。
有些病人以为打了胰岛素就不需要使用口服降糖药了，其实不然。胰岛素可以和口服降糖药联合应用，这样不仅可减少胰岛素用量，而且往往能获得更好的疗效。特别值得一提的是，有些病人每天只注射1次长效胰岛素或中效胰岛素（往往在睡前注射），其他时间仍然使用口服降糖药，也取得了较好的效果。
对于一些血糖波动较大的病人（即所谓脆性糖尿病患者），即使采用3＋1模式也不能很好地控制血糖。对这些病人，可以试用胰岛素泵。胰岛素泵可很好地解决一天24小时内的血糖波动，但对于每天之间的血糖波动仍无能为力。
（作者每周二下午有专家门诊）
胰岛素注射部位有讲究
腹部、上臂外侧、大腿外侧和侧腰部的脂肪层较厚而神经组织不太丰富，比较适合注射胰岛素。
研究显示，在上述四个部位中，腹部胰岛素吸收最快，其次是上臂，再次是大腿，侧腰部最慢。因此，餐前注射的速效或短效胰岛素最好注射在腹部,以便更快地发挥作用，而作为基础胰岛素的中效或长效胰岛素最好注射在上臂外侧等部位。至于预混胰岛素，注射在上述四个部位都可以。不过，注射在腹部的预混胰岛素便于其短效成分较快发挥作用。