>>> 2008年第3期

如何诊断乙型肝炎肝硬化

作者:张仁芳 卢洪洲




  肝硬化是肝脏病变后期的表现。 据统计,慢性乙肝患者中25%~40%最终将死于肝硬化以及肝癌等相关疾病。因此对该病应做到早发现、早治疗,而正确诊断肝硬化极为重要。
  肝硬化的起病与病程发展一般均较缓慢,可隐伏3~5年或十多年之久,其临床表现可分为肝功能代偿期与失代偿期,但两期分界并不明显或有重叠现象,不应机械地套用。
  肝功能代偿期症状较轻,常缺乏特异性,以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。症状多间歇出现,因劳累或伴发病而加重,经休息或适当治疗后可缓解。脾脏呈轻度或中度肿大,肝功能检查结果可正常或轻度异常。部分病例呈隐匿性经过,只是在体格检查、因其他疾病进行手术,甚至在尸检时才被发现。
  肝功能失代偿期症状显著,主要为肝功能减退和门脉高压所致的两大类临床表现,并可有全身多系统症状。全身症状主要为一般情况与营养状况较差,食欲明显减退,对脂肪和蛋白质耐受性差,进食油腻食物易引起腹泻,患者因腹水和胃肠积气而感腹胀难忍。半数以上患者有轻度黄疸,少数有中度或重度黄疸,后者提示肝细胞有进行性或广泛坏死。常有鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑和胃肠黏膜糜烂出血等。由于雌性激素和雄性激素之间的平衡失调,男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等;女性患者有月经不调、闭经、不孕等。同时可有尿量减少、浮肿及腹水形成。
  患者体征上可有门脉高压的临床表现(脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水),在临床上均有重要意义。同时肝硬化晚期肝脏缩小、坚硬、表面呈结节状。
  除了以上临床表现外,实验室检查更为客观全面。肝硬化时血清白蛋白/球蛋白 (A/G)的比率非常重要,白蛋白降低/球蛋白增高与病变的发展一致,血浆白蛋白降低的同时 A/G比率倒置 ,对确定肝硬化病变的程度最有意义。转氨酶常轻度增高,门冬氨酸氨基转移酶(AST)常接近或超过丙氨酸氨基转移酶(ALT)。胆固醇脂化可减少,g-谷酰转肽酶和碱性磷酸酶可增高 ,凝血酶原时间延长,血小板减少,有少数病人甲胎蛋白可增高,约20%~30%的病人可血糖升高。在失代偿期脾功能亢进时,以上指标更明显。血清胆红素、间接胆红素增高表明在肝硬化时仍有炎症活动。胆红素越高越可能并发肝坏死、肝脏肿瘤或肝外梗阻引起 ,应加以区别。有肾功能损害或肝肾综合征时,尿素氮、肌酐可增高。
  B超、CT等影像学检查也是诊断肝硬化不可或缺的手段。
  在肝硬化的诊断中,肝脏穿刺活检是诊断的金标准,也是最为准确的检查方法。