>>> 2008年第3期
抑郁症的用药原则
作者：王祖承
目前，临床上使用较多且疗效较佳的5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀等，疗效一般在10~14天才显露出来，如果在疗效还未全部显露出来就频繁调换药物，血中药物浓度始终未达到有效的治疗剂量，病情也就难以得到控制。我就选用了一种药物，叮嘱她连续服用不中断。连服了一两个月，病情终于稳定了。
其实，像张大妈这样频繁换药导致病情难以控制的情况，是较普遍的现象。服用抗抑郁剂一定要遵循用药原则。
1.诊断必须明确
2.个体化的药物治疗方案 个体对抗抑郁药物的治疗反应存在很大差异，通常治疗方案都应考虑性别、年龄、身体情况、是否同时使用其他药物、首发或复发，以往用药情况和目前病情的特点、药物副作用、患者及家人的喜好、经济能力选择药物等多方面因素选择药物。还要根据病人用药后的反应随时调整药物和剂量。
3.尽可能单一用药 一般不主张联合用两种以上的抗抑郁药。仅在足量、足疗程治疗和换药无效时才考虑两种抗抑郁药联合使用。
4.足量、足程 小剂量疗效不佳时，酌情增至足量和够长的疗程。抗抑郁药常在足够剂量下服用4~6周才见效。只要病人继续按足够剂量服药，病情将在8~12周内得到改善。如仍无效，换用药物。换药无效时，可考虑合用两种作用机制不同的抗抑郁药。
5.应逐渐递增剂量 尽可能采用最小有效量，以减少不良反应，提高服药依从性。
6.症状缓解后不能立即停药 抑郁症是一种容易复发的疾病，因此需要一定剂量的抗抑郁药维持治疗，以预防抑郁复发。突然停用抗抑郁药易导致抑郁反复，病情加重。其次，突然停用抗抑郁药易产生撤药反应。因此必须全程治疗，包括急性期、巩固期、维持期治疗。
7.药物联合心理治疗可获最好疗效个体化、足量足程等治疗可获50%~80%的成功率。如果其他因素相同，药物联合心理治疗，总体疗效可超过80%。
8.合并使用碳酸锂要做血药浓度测定 碳酸锂的治疗量与中毒量较接近，所以必须定期测定血药浓度，以防锂盐中毒。
注：如同其他药物合用时，尤其是与心血管药物合用时（如地高辛等），要注意药物的相互作用，有条件时应该随访心血管药物的血药浓度。
（作者每周四下午有专家门诊）
抑郁症伴发症状的药物治疗
伴有明显激越者 选用具有镇静作用的药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂中的氟伏沙明、帕罗西汀、米氮平、曲唑酮，三环类中的阿米替林、氯咪帕明、文拉法辛。
伴有强迫症状者常用三环类中的氯米帕明，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂中的氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀。
伴有片断的幻觉、妄想者如认为自己一贫如洗（贫穷妄想），把自己的缺点、错误无限夸大（罪恶妄想），或耳闻人语却不见其人（幻听）。对伴有精神病性症状的患者可合用抗精神病药物，如氯丙嗪、利培酮、氯氮平或奥氮平等。
难治性抑郁症现用两种或以上不同化学结构的抗抑郁药，经足量、足疗程治疗无效或收效甚微，可考虑以下方法：①增加抗抑郁药的剂量至最大治疗量的上限，同时注意监测血药浓度。②合用抗抑郁药和增效剂，如锂制剂、丁螺环酮、苯二氮、新型抗精神病药物或抗癫痫药；三环类药物与甲状腺素合用。③合用两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药，如白天服用5-羟色胺再摄取抑制剂，晚上服用三环类药物；三环类药物与单胺氧化酶抑制剂或安非他酮合用。