>>> 2008年第3期
药博士信箱
作者：佚名
1. 脉压差大的老年人高血压降压治疗既要积极又要慎重。例如血压为160/60毫米汞柱的病人，收缩压降到140毫米汞柱，舒张压相应可能降到50毫米汞柱，就过低了。心脏血流供应是靠舒张压维持的，小于60～65毫米汞柱就过低了，因此一定要在医生监测指导下结合靶器官病变情况作个体化处理，掌握好降低的速度和幅度。
2. 脉压差大的老年人高血压治疗用药既要考虑降低血压（收缩压），又要提高动脉顺应性。值得推荐的药物有：小剂量利尿剂（氢氯噻嗪、吲哒帕胺）、钙拮抗剂（尼群地平、氨氯地平）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。合适的药物治疗同时还应加强养生保健，调整优化生活方式。
王崇行上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压研究所教授
高血压伴肾病如何用药
我今年60岁，高血压病史15年。近日查出尿蛋白定量1.09克/24小时，尿微量白蛋白＞300毫克/24小时，尿素氮7.7毫摩尔/升，肌酐107，肝功能正常，医生说我的肾小球、肾小管病变了。给我服用代文1粒，洛汀新1粒，保肾康一日3次，一次4粒。目前，血压控制在120/80毫米汞柱。请问我的肾小球、肾小管病变了吗？我该如何服药？如何保养使病情不至于继续发展？
此外，体检时发现我餐后2小时血糖13.6毫摩尔/升，经过饮食控制，现空腹血糖4.5毫摩尔/升，餐后2小时血糖8.4毫摩尔/升。需要用药吗？
上海周先生
从您的来信中，感到您对肾脏疾病比较关注，这是我们乐于看到的情况，说明肾脏早期病变越来越引起了大家的重视。对于您的疑问现解答如下：
1.您有15年高血压病史，一般来说随着长期高血压的存在，加之血压控制不佳及年龄增长，可出现全身血管系统受损表现，比如眼底改变、心脏肥厚扩大、肾脏、脑血管病变等。其中肾脏可发生良性小动脉性肾硬化，可出现供血不足，导致缺血性肾病。多数患者通过全身检查可以明确诊断，但部分患者最终确诊需要行肾穿刺活检病理检查。
2.慢性肾脏疾病（CKD）的概念是近年来提出的一个新概念，由于您存在高血压、糖尿病的病史，目前又出现蛋白尿，因此CKD的诊断基本成立。建议您到就近的医院由肾脏专科医生做进一步完善诊断，以明确CKD的分期。
3.目前重点是控制血压、减少蛋白尿。对于尿蛋白大于1.0克/天的患者，要求血压小于125/75毫米汞柱，可以选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类，如您现在服用的“洛汀新”；血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），如您现在服用的“代文”。现您的血压控制较好，同时您服用的两种药物对您的糖尿病及脑血管病均有有益的影响，故暂时勿需改变。
为了延缓肾脏病变进展，建议除上述治疗以外，应做到戒烟酒，低脂、低盐饮食，并根据CKD分期合理摄入蛋白质，对于非糖尿病肾病的慢性肾脏病患者，CKD第1、2期推荐蛋白质每日0.8克/千克体重，CKD第3期起减至0.6克/千克体重，进入第4期进一步减至0.4克/千克体重，摄入的蛋白质中，50%应为优质蛋白（蛋类、瘦肉、牛奶、鱼等），而植物蛋白则应少吃，并定期到肾脏专科门诊随访肾功能、血色素、尿常规等。
4.通过饮食控制，您的空腹及餐后血糖目前控制尚可，可暂时不必服用降血糖药物，但需加强血糖监测。
顾 勇复旦大学附属华山医院、上海市第五人民医院肾内科教授
牛建英复旦大学附属上海市第五人民医院主任医师
（顾勇教授每周二上午有专家门诊，牛建英主任医师每周一、三上午有专家门诊）
膝盖以上肌肉疼，
可以诊断为强直性脊柱炎吗
我是贵刊的热心读者，读了2007年7月号吴毅教授撰写的《强直性脊柱炎“偏爱”好男儿》之后，有个问题想请教一下。我现年63岁，七年前因硬脑膜下血肿住院手术插导尿管后一直有前列腺不适，后被诊断为：前列腺增生、前列腺结石。自去年5月底以来，从小腹左侧与胯骨连接处边缘一直沿大腿往下，膝盖以上肌肉疼，双膝关节痛，早起和夜间较重，有时右侧脚跟刺痛。抽血化验：血沉6个单位，ASO<200单位，RF：阴性。请问是不是得了强直性脊柱炎？
山东王先生
强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱、骶髂关节及四肢大关节的慢性进行性炎性疾病。发病者多为16～30岁的男性，男女之比为101，和遗传有关。
就您目前的症状来说，结合您的年龄，强直性脊柱炎的可能性不大。您的抽血化验结果对强直性脊柱炎的诊断没有什么提示意义。为了排除该病，可以去医院化验HLA－B27（人类白细胞抗原－B27）和拍摄X线片和CT片。
大约有超过90％的强直性脊椎炎患者其HLA-B27抗原表达阳性，普通人群中仅5％～10％表达阳性，而强直性脊椎炎由于其症状与许多其他疾病相似而难以确诊，因此HLA-B27抗原的检测结果在该病的诊断中有着重要意义。
拍摄X线片或CT片，如果见到影像学改变，再加上临床表现，才能诊断强直性脊柱炎，如果拍片未见异常，则不能诊断为强直性脊柱炎。
X线片上最常见的是骶髂关节炎以及脊柱各椎体的竹节样改变，相关的临床症状是：①腰椎于前俯、后伸和侧弯均受限；②胸腰段或腰椎有症状或疼痛；③呼吸时胸扩张在第4肋间隙水平只有或少于2.5厘米；④可有轻度贫血，血沉增快，90%患者的HLA-B27抗原阳性。
关于前列腺方面的疾病，如果非常严重，还是应当考虑手术治疗。
吴毅复旦大学附属华山医院康复医学科主任医师、教授
（吴毅教授每周四上午、周五下午有专家门诊）
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