>>> 2008年第4期
“双拳”出击预防中风
作者：高 斌 符伟国
过去一般认为，脑梗死主要是由脑内动脉硬化血栓形成所致，但近年来，流行病学调查和影像学监测揭示：颅外颈动脉硬化闭塞症在脑梗死的发病中起了很重要的作用，大约50%的脑梗死患者存在颈动脉狭窄或闭塞。
“小中风”——机体的预警信号
脑梗死的早期表现为“小中风”，即短暂性脑缺血发作（TIA）。而TIA中有60%是由单纯颈内动脉的狭窄所致，好发部位常在颈总动脉分叉的起始部。在颈内动脉狭窄超过其直径的70%以上，就会出现大脑缺血的表现。由于颈内动脉主要分支是大脑中动脉，所以其最有特征性表现为发作性肢体无力、麻木、行走不稳、言语不清、视物模糊、突发双下肢无力而倒地等。一般发作都只有几分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时。小中风是脑梗死的一个常见危险信号。据临床统计，未经治疗的小中风患者，大约有1/3会发展为脑梗死。如果出现“小中风”的症状，就应该及时到医院就诊。通过颈动脉多普勒超声、经颅多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图、CT或MRI等检查，来确定病因和后续的治疗措施。其中，多普勒超声最常用来对颈动脉或椎动脉病变者进行筛查，筛查后可再进行CT、血管造影等影像学检查，明确病变长度和狭窄程度。
颅外颈动脉硬化闭塞症，也就是颈动脉的粥样硬化，它与高脂血症、糖尿病以及高血压有密切关系。与身体其他部位的动脉粥样硬化一样，颅外颈动脉硬化闭塞症的患者，在颈动脉管腔里，尤其是脑血供重要来源的颈内动脉壁上，会有大量脂质堆积、纤维增生乃至钙化，并形成硬化斑块。斑块凸向血管腔，就会导致动脉狭窄，影响脑供血。在血流的持续冲击下，斑块退变产生的碎片脱落随血流进入颅内，引起小动脉栓塞，导致供血区脑组织缺血坏死，就表现出脑梗死症状。如果斑块内以脂质和纤维成分为主（不稳定斑块、软斑块），表面碎片易脱落，极易发生脑梗死，有时斑块还会继发出血、溃疡，此时碎片更多、更易脱落，危险性就更高。
“金标准”——内膜切除术
国外最早从1954年开始尝试颈动脉内膜切除术（即俗称的“剥离术”，见图1），来治疗颅外颈动脉硬化闭塞症，预防脑梗死。
这种手术简单地说，就是手术暴露出颈动脉，在直视下切开狭窄段颈动脉，把硬化斑块剥除后，再把颈动脉缝合起来。由于它不仅可使狭窄的颈动脉管径恢复、脑血流量增加，而且还可以消除微栓子的来源，因而在脑梗死的防治中具有重要意义。经过多年的临床试验和论证，它已成为治疗颅外颈动脉硬化闭塞症的标准术式，在西方国家得到大规模推广。美国每年大约要开展15万例颈动脉内膜切除术，这一手术已经成为预防和治疗脑梗死的“金标准”和常规手术。
上海中山血管外科医院自1992年起在国内率先对重度狭窄的颅外颈动脉硬化闭塞患者行颈动脉内膜切除术，目前已逾150例，积累了大量经验。大多数患者，包括合并有高血压、糖尿病、冠心病，甚至肾功能不全的，都可在有效的监测和调控下安全手术。
“新方案”——支架成形术
对于高危患者，如高龄、严重心肺疾病、肾功能不全、对侧颈动脉闭塞、既往颈动脉手术史等，手术并发症发生率较高，因此不适合做颈动脉内膜切除术。于是，在外科手术发展的同时，外科学家和介入学家寻找到一种创伤更小，操作更简单，并发症更少的手术方法，就是颈动脉支架成形术（即俗称的“支架术”，见图2）。
所谓支架，就是用镍钛记忆合金编制成管状的带网眼的假体，这种手术是通过微创的方法在X线透视下用导管从血管内把支架送到颈动脉病变部位，然后释放，让支架固定斑块防止脱落，并利用支架的弹性把狭窄处撑开。此后，各种脑保护装置随之出现，它就像一把小伞一样，在颈内动脉的下游撑开，防止支架释放过程中一些碎屑脱落至大脑。这些新技术的使用，使得支架成形术越来越多地被应用于颅外颈动脉硬化闭塞症的治疗，特别是那些高危患者。
支架成形术适应证在一段时间的争论之后，也趋向一致。简单说就是：直径狭窄率＞70%的症状性狭窄，但不适合手术或具有手术高危因素的患者。这就使一些过去失去手术机会的患者得到了新的救治机会，而且较之内膜切除术，支架成形术创伤更小，手术更简单，手术时间和住院时间也大大缩短。中山医院血管外科在颈动脉内膜切除术的临床经验基础上，又率先在国内开展了颈动脉支架成形术，至今也开展99例，疗效肯定，对脑梗死起到了很好的预防作用。
“预防”——功夫在日常
颈动脉内膜切除术和支架成形术，就像血管外科医师的“双拳”，在脑梗死的预防中重拳出击，使许多老年朋友免除了中风之虞。但中风预防的重中之重，是在日常生活中，在良好的生活方式和生活习惯中。
从医疗角度，我们建议治疗高脂血症、高胆固醇血症。限制食物中胆固醇的摄入量；减少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸的摄入；适当增加食物中混合碳水化合物；降低总热量，维持理想体重并进行规律的体育活动。糖尿病患者应努力控制血糖。高血压的治疗应以收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱为目标。有TIA病史者，应通过治疗降低心血管病危险。合并冠心病、心律失常、充血性心衰和心脏瓣膜病应给予适当治疗。需要强调的是：所有吸烟的患者都应戒烟。
此外，中老年人尤其要注意精神保养。大怒、过喜、忧郁、悲伤都可能诱发一些心脑血管事件的发生。保持心情开朗，胸怀宽广，学会放松，注意休息，这样才能有益于健康。
（符伟国教授每周四下午有专家门诊，复旦大学附属中山医院血管外科每周一到周五全天有普通及专家门诊，周六上午有普通门诊）