>>> 2008年第6期
原发性肝癌应如何诊治
作者：刘鹏飞
治疗前做什么检查
肝癌的一线诊断措施为抽血测甲胎蛋白AFP、B超检查，特点是高效、价廉，可作为常规的筛查手段。关于这两项检查，上期已作过相关介绍，此处不再赘述。
如上述检查发现疑点，则需进一步进行相关检查：
影像学检查可判断肿瘤在肝脏中的位置，其与周围重要结构如大血管（下腔静脉、门静脉、肝动脉等）、胆道系统、胃肠道、肾脏等的关系，以及肿瘤的侵犯情况（如血管中有无癌栓、肝脏内其他地方有无转移等），为可能进行的手术治疗提供有用的信息。这些检查包括：
（1）CT：即X线断层扫描检查，能较为准确地反映上述情况，是制定治疗方案必不可少的检查措施，缺点是对身体有一定的伤害（X线照射量比较大）、价格较贵，对肝脏的扫描为非连续性（除非特殊要求，一般情况下每间隔0.8〜1厘米扫描一次，即小于此直径的肿瘤有可能被漏掉），故不作为常规的检查方法。
（2）MRI:即磁共振断层扫描。它对肝脏肿瘤检查的作用稍逊于CT，对身体伤害较小但价格仍然不菲，可作为CT检查的补充手段。
（3）DSA:即肝动脉造影，其准确性高于CT、MRI等，但对患者的伤害较大，有一定的危险性，一般情况下不宜使用。
（4）CT-PET:近年来引进的检查手段，对于肝脏肿瘤来说，与CT、MRI相比无明显的优势，但价格较前者高出约10倍，故除非特殊情况，一般不宜作为肝癌的首选检查措施。
肝脏功能的检查一般通过血液学检查进行，包括常规的肝功能、血清蛋白电泳、糖耐量试验等等，主要用于判断患者肝脏功能情况，为选择合适的治疗方案提供依据。比如手术治疗对病人肝脏功能的要求较其他治疗要高，如判断出现偏差，则术后可能导致肝脏功能衰竭甚至患者死亡的悲剧。当然，对于有经验的医生来说，肝脏功能的判断是一个综合性的过程，比如结合影像学检查、全身体格检查等进行，而非仅仅凭借血液学的检查来片面判断。
心、肺、肾等重要脏器功能的检查这些器官功能是否正常对保证手术以及其他治疗的安全性十分重要，所以必须进行较为细致的检查，尤其对于各器官功能处于衰退期的老年病人来说更为重要，检查会更加细致，项目会更多，比如24小时心电监测、肺功能的检查等。
其他常规检查常规检查如血常规、大小便常规、胸片、心电图等，对综合判断全身状况均必不可少。其他一些有损伤性检查如肝穿刺活检等，除非特殊情况一般不宜使用。
治疗措施如何选择
公认有效的治疗措施主要有三大类：外科手术治疗、肝动脉介入化疗 以及局部介入治疗或放疗。
外科手术治疗外科手术治疗是通过手术将癌肿切除。它是全球学术界公认疗效最好的首选治疗措施，但治疗的风险也是三类治疗方法中最高的。必须通过充分的术前准备，精心的手术方案的制定来大大降低手术风险，取得尽可能好的治疗效果。一般来说，早期肝癌手术治疗后的5年生存率可能达到70%以上，而中晚期肝癌的5年生存率则为30%左右。
值得一提的是，对于肝癌来说，肝移植治疗并不是最好的外科治疗手段。一般来说，早期以及偏早的中期肝癌可以考虑肝移植治疗，但有研究表明其5年生存率与单纯的外科手术切除无明显差别，而对于晚期肝癌尤其是血管中有癌栓形成的患者来说，肝移植就明显不合适了。最大的问题就是早期复发，而且相对于单纯的外科切除来说，肝移植的手术风险、花费均要高得多。所以，肝癌患者选择肝移植治疗要非常慎重。
肝动脉介入化疗是通过股动脉插管进入肝脏血管，选择肿瘤血管注入栓塞剂及化疗药物，一方面堵塞肿瘤血管，使肿瘤细胞因缺血而坏死，另一方面通过化疗药物的杀伤作用来杀死癌细胞。与常规的全身化疗相比，此法的好处是使用的药物少，肿瘤局部药物积聚程度高，在取得更好治疗效果的同时，对全身其他部位的伤害更小。
与手术切除相比，此法的风险明显较小，但其治疗效果也明显低于前者，5年生存率约7.5%，故可作为手术治疗的补充或用于不能接受手术治疗的患者。
局部介入治疗或放疗前者指在B超或CT引导下通过穿刺等方法向肿瘤内注入药物或进行物理治疗，如无水酒精注射、射频治疗、氩氦刀、微波治疗等等。后者指使用放射线（如Co60）对肿瘤进行局部照射以杀死肿瘤，如伽玛刀、X线刀等等，这些治疗疗效均不如手术及肝动脉介入化疗，只能作为它们的补充手段或不能接受这两类治疗的患者。相对来说，局部介入治疗或放疗所带来的风险也小于前两类。
中医中药治疗因其疗效的不确定性，一般仅作为辅助治疗手段。
其他治疗方法如导向治疗、生物治疗（基因治疗）、免疫治疗等等，或因为治疗方法不成熟，或对肝癌这类实体肿瘤难以实施，或疗效不确切，均不宜作为常规治疗手段予以使用。
（作者每周五上午有专家门诊）