>>> 2008年第8期
抑郁症药物治疗的要点
作者：陈 珏
抑郁症及各种抑郁障碍的发病机制尚不清楚，较多研究者认为中枢神经系统内的单胺类神经递质（包括5-HT、NE和DA）传递功能下降导致了抑郁，故各种抗抑郁药的作用机制均通过不同途径提高神经元突触间隙单胺类神经递质的浓度，以达到治疗目的。这需要在专科医生的指导下选择使用。
疗程要求
目前，国内外倡导抑郁症的全程治疗，即治疗分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗：
一、急性期治疗 一般指服药治疗的头3个月。这一期的治疗目标是显著改善原有的抑郁症状，使患者的病情缓解。一般药物治疗2~4周开始起效。
二、巩固期治疗 是急性治疗期以后的4~6月。这一期治疗的目标是巩固原有疗效，避免病情复燃。
三、维持期治疗 目的是防止病情的复发。有人报道，重性抑郁症第一次抑郁发作后复发的概率（5年复发率）为50%，第二次为75%，第三次发作后复发的概率将近100%，所以对抑郁症患者进行维持治疗是必需的。维持治疗的时间根据不同的情况其时间的长短亦有不同。一般认为，第一次发作且经药物治疗病情缓解的患者，药物的维持时间为3~4月；若为第二次发作，主张维持治疗2~3年；若为第三次或三次以上发作，应长期维持治疗直至终身服药。
因此，对于第一次发作的抑郁症患者，治疗最起码要连续服用药物9~12月。维持治疗的剂量应与急性期治疗的剂量相同。
维持治疗结束后，如病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切观察是否有复发的早期迹象，一旦发现有复发的早期迹象，则应迅速恢复原有的治疗。
注意事项
一、提高服药依从性，遵嘱按时按量服药
1. 抑郁症患者自行减药或停药，是维持治疗失败的首要因素。因此改善服药依从性是防止抑郁症复发的关键。
1) 让病人和家属掌握一定的抑郁症知识，让他们认识到 ——
* 抑郁症是一种疾病，而不是性格软弱所致。
* 抑郁症是可被有效治疗的，并有多种方法可供选择。
* 抑郁症的治疗目的是缓解抑郁和维持正常的心境，而不是掩盖症状。
* 抑郁症停药后复发率高，第一次抑郁发作后复发的概率为50%，第二次为75%，第三次发作后复发的概率将近100%。
* 抑郁症的恢复是要遵循一定的规律的，不要有侥幸心理。
* 应警觉复发的征兆，如出现失眠和明显的食欲下降。
2)让病人和家属掌握一定的治疗知识。
* 患者应每天坚持服用抗抑郁药。
* 抗抑郁药的起效时间要2~4周。
* 在抑郁症状完全消失后，患者自我感觉良好也应继续服药。
* 应严格遵循医嘱，不得擅自减药和停药。
3)增加医患沟通。
*告诉患者抑郁发作时会增加社会功能受损、医疗费用和自杀危险性。
*询问患者是否按时服药。
*以积极的态度与病人交谈。
*重视解答病人的实际问题。
*医嘱要简单，最好是单一用药、每日服药一次、服药的片数较少。
*定期随访。
2. 药物的副作用也是导致终止维持治疗的重要因素。
虽然目前新一代的抗抑郁药的副作用比较小，但长期应用后仍可能导致明显的副作用而迫使患者自行停药。目前的主要副作用有以下几点：
1)体重增加 有部分患者在长期服用药物后导致肥胖，而自行停药，这一因素在青年女性中尤其明显。氟西汀有减轻体重的作用，所以必要时可换用它维持治疗。
2)性功能障碍有许多抗抑郁药对性功能都有影响，如抑制勃起、射精和性高潮等。新一代的抗抑郁药物对性功能的影响要比老的抗抑郁药小的多。有报道称米氮平（瑞美隆）对性功能基本没有影响。
3)失眠氟西汀最易引起失眠，故氟西汀一般在早上服用。
4)嗜睡三环类抗抑郁药和米氮平（瑞美隆）可引起明显的嗜睡，故可放在晚上服药。
5)其他还有如便秘、胃肠道不适等不良反应也相应影响了患者的生活而导致停止维持治疗。
因此，对于药物的副作用，一旦出现，患者应及时与医生联系，并在医生的指导下调整用药。
二、停药时注意不能突然停药
抗抑郁药是没有成瘾性的，故不会引起药物依赖，所以不存在棘手的停药问题。但是长期使用抗抑郁药治疗会使体内的受体敏感性发生变化，故不宜突然减量或中断用药，否则容易产生撤药症状。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物的撤药症状通常为感冒样症状、疲乏、肌痛、腹泻、恶心、头晕目眩、不安、静坐不能和感觉障碍。撤药症状常被误判为抑郁复发，适当放慢减药速度可以减少撤药反应。总之停药时仍应该在医生指导下进行，患者不应擅自突然停药。
三、注意用药剂量需个体化。
虽然每个药物均有其有效剂量，但用药时需根据患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无其他疾病，而确定其不同的个体化剂量。
四、注意尽可能单一用药，应足量（有效剂量的上限）、足疗程（＞4~6周）治疗。
当增加剂量及换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用，一般不主张联用两种以上抗抑郁药。
五、注意药物的相互作用与不良反应。
各种抗抑郁药均不宜与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）类药物合并使用，合并使用时会使突触间隙单胺神经递质浓度极度升高而发生严重的不良反应。还应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需2周；MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。
六、注意过去有无持续一周以上的兴奋发作。
如有的话，应告诉医生调整用药，因为药物治疗该型抑郁的方案会有不同，需要加用一种情感稳定剂。
（作者每周四下午、周六上午有心理咨询专家门诊）
睡眠过少会增加儿童患抑郁症概率
据英国研究人员近日称，睡眠过少会令孩子超重的概率加倍，并且日后患上焦虑、抑郁的概率也随之加大。《儿童与青少年医学文献》刊登的研究结果，进一步印证了充足的睡眠对健康益处很大。
先前就有研究发现，青少年和成人如果睡眠太少更容易出现肥胖现象，而本次哈佛大学医学院塔维拉斯博士所主导的研究显示，这种规律也适用于非常小的孩子。此次研究以马萨诸塞州的915名儿童为对象，研究人员发现出生头两年中每天睡眠不足12小时的儿童，到三岁时超重的概率较睡眠充足的孩子高出一倍。幼儿往往需要更长的睡眠时间，此项研究中的对象平均每天睡眠时间12.3小时。
（据新华社消息）