>>> 2008年第10期
血压忽高忽低更危险
作者：郭冀珍
有不少高血压病人认为只要每天服降压药就“保险”了。有的病人每天早上口服一次短效药，如珍菊降压片，上午测血压完全正常，但此后发现下午血压明显升高。殊不知，这样服药对血管的损伤比不服药还要大。还有的病人唯恐长期服降压药会产生“耐药性”，吃吃停停，造成血压忽高忽低，也会使“无声的杀手”杀伤力更强，预后不良。
血压波动有何危害
血压波动性存在于每个人（正常血压及高血压病人）身上，因为在24小时内每个人的血压受内在环境（如内分泌、肥胖等）及环境因素（如寒冷、情绪波动、剧烈运动、吸烟、饮酒等）影响，随时随地都在变化。一般来讲，正常人在情绪激动及剧烈运动后血压会上升，收缩压约上升20毫米汞柱左右，白天平均血压较夜间入睡后高10〜15/15毫米汞柱。但是高血压病人血压波动明显大于正常血压人群。这是由于在发病过程中交感神经始终处于激活状态，因此，通常有易激动、发脾气、心动过速等症状，而高血压病人支配血压的植物神经（交感及副交感神经），常处于不平衡状态，常常交感神经兴奋性突然升高，血压就会骤升。
那么，血压波动性大为何会引起心脑肾血管损伤呢？这是由于忽高忽低的血流会冲击血管壁，造成内皮破损，同时产生内皮功能紊乱，使全身血管破口处脂质沉积、斑块逐步形成，血管壁发生炎症反应，血管壁变硬。在主动脉引起弹性减退、僵硬度增加时，收缩压明显升高，舒张压不高，压差增大。心脏心肌细胞产生凋亡、心肌变厚，最终心脏扩大，心力衰竭。在脑部，大小血管受损发生中风。在肾脏，大小血管硬化，发生肾功能衰竭⋯⋯当然，对血压正常者，如果血压上下波动很大时，同样也会引起血管损伤。
哪些人血压波动大
血压容易产生加大波动性的人群常见的有老年高血压病人、更年期高血压病人、高血压病人早期以及某些继发性高血压病人，如嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄所致高血压等。
老年高血压常在24小时内有较大的波动，且老年人常收缩压较高，舒张压较低，脉压差大，尤其是收缩压波动幅度大，短短的几个小时内可上下差40〜80毫米汞柱。特别在气候变冷、情绪激动时，并且多在清晨时发生，往往引起心血管意外。此外，由于年龄老化及病程较长，压力感受器、血液循环调节功能有减退，造成起立后发生直立性血压下降＞20/10毫米汞柱，称为体位性低血压；也会发生餐后低血压，造成血压短期内上下波动很大。
老年高血压病人常合并靶器官损害，如冠心病、心绞痛发作时、急性左心衰时，血压会急骤上升。
更年期高血压女性在更年期因卵巢功能和雌性激素分泌水平下降较快、植物神经系统功能易紊乱、血管调节舒缩中枢敏感性增加，造成血管易痉挛、心动过速、乏力，受外界影响精神紧张容易焦虑、惊恐发作，尤其失眠时血压波动更大。
早期高血压初发的高血压病人血压时高时低，血压常波动在正常血压、临界高血压和高血压之间。用24小时动态血压测量可以发现，某些人24小时血压平均值在正常范围内，但实际上他在日间工作状态的血压已明显升高（＞135/85毫米汞柱），因此，可以诊断为高血压病，需要降压治疗。
某些继发性高血压常见的是嗜铬细胞瘤和肾动脉狭窄引起身体内交感神经释放儿茶酚胺（包括肾上腺素和去甲肾上腺素等）增加和肾脏释放肾素增加，而这两种物质都会引起血管强烈的收缩，血压升高。由于这些物质的释放常呈脉冲性，因此，平时血压仅略高但发作时血压骤升，可高达200/120 毫米汞柱左右，造成高血压危象。
如何令血压更平稳
上述这些高血压病人如何能减少大幅度的血压波动呢？
服用长效降压片对血压波动大的高血压病人都应首选长效降压片，因为大多数长效降压片，如络活喜、科素亚等都是经过严格正规的临床试验验证。即使这样，结果也只是一个平均值，还是存在个体差异。例如，我们曾给108例高血压病人服缓释钠催离片，8周前后做24小时动态血压测定并计算谷/峰比值，发现此药确是长效，甚至不少人可维持30小时或更长。但是在有效的人中约有22%虽然血压有效地下降，但未能达长效，存在个体差异。因此，所有的长效降压药物对某个具体的人来说有时并不长效，应个体化具体分析。要解决这个问题，可以一天2次服用降压药或者与其他长效药物联合使用，以延长其作用时间；必要时可长效与短效药同服。有些老年人即使在血压已平稳控制的状态下甚至无明显诱因，仍会发生血压骤升，尤其在清晨，晨峰现象也普遍存在。有的老年人做24小时血压测定，发现夜间入睡时血压很低甚至80〜90/50〜60毫米汞柱，但到凌晨4〜5点后处于觉醒状态，立即血压升高，可高达180〜200/80〜90毫米汞柱。因此清晨是心脑血管事件高发的时间段，应立即紧急降压。这时若服长效的络活喜可能要2〜3小时才能逐步起作用，这是非常危险的。因此，可以在清晨睁眼时就尽快服药，并且可以长效和短效药合用——如氨氯地平（络活喜）+可乐定，氨氯地平（络活喜）+卡托普利，氨氯地平（络活喜）+阿罗洛尔（阿尔马尔）等。
对因治疗更年期或中青年高血压病人伴明显植物神经功能紊乱有轻度焦虑、抑郁交替出现时，可服抗焦虑及抗忧郁药，如加服黛力新等。有冠心病心绞痛者应同时控制心绞痛发作，从而防止血压波动。对有嗜铬细胞瘤或肾动脉狭窄者，切除肿瘤或解除狭窄，可以降压并减少血压的波动。
总之，高血压病人一定要认清，发生了高血压并不可怕，照样可以健康长寿，但是在终身服降压药的基础上一定要平稳降血压才能保护心脑肾血管。那种不遵医嘱，乱服短效降压药，吃吃停停的做法造成血压忽高忽低是极其危险的。
（作者每周一下午有特约专家门诊）