>>> 2008年第10期

介入？搭桥？该如何选择

作者：杨跃进　邱　洪

　　冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉即供应心脏的血管粥样硬化而堵塞血管腔，致心肌供血不足所引起的缺血性心脏病。冠状动脉血运重建治疗，包括经皮冠脉介入术（PCI）和旁路血管移植术（CABG），均能使冠脉血管重建并恢复血供，是目前治疗冠心病的两种主要治疗方法。正因为如此，临床工作中我们面临最多的问题也是：哪些患者需要冠脉血运重建治疗？冠脉血运重建是选择PCI还是CABG？
　　
　　何时需作冠脉血运重建
　　
　　冠心病无论临床类型如何，需要冠脉血运重建治疗与否主要依据冠脉造影结果，即冠状动脉病变情况而定。冠状动脉血管左右共有三支，左侧发出后即是左主干（LM），再分前降支（LAD）和回旋支（LCX），右侧有一支称右冠状动脉（RCA），其中任何一支冠脉及其主要分支血管的任何部位狭窄或堵塞均可引起心肌缺血发作，均可给予冠脉血运重建治疗。冠状动脉病变的堵塞程度以管腔狭窄程度表示。
　　通常，冠状动脉管腔狭窄<50%时，静息甚至运动状态，对血流的影响不大，不会引起心肌缺血，也就没有行PCI或CABG的指征，只需药物抗痉挛和稳定斑块治疗，预防心血管事件即可。当狭窄≥70%时，运动状态下就会影响到供血而诱发心肌缺血并产生心绞痛症状，若药物治疗不能控制心肌缺血发作或疗效不好时，此时就有内科PCI治疗或外科CABG的指征。而对狭窄程度介于50%〜70%间的冠脉“临界病变”，若无心肌缺血症状或证据时，原则上并无PCI的指征，除非经血管内超声检查有严重狭窄时例外。
　　
　　“搭桥”的优势
　　
　　CABG俗称冠脉搭桥术。取自身血管从升主动脉搭桥至冠脉堵塞病变远端，直接建立血供“绿色通道”而治疗冠心病。CABG是国际公认治疗冠心病最有效的方法，已有近四十年的历史。传统CABG手术通常在低温、全麻、体外循环下开胸，暴露心脏和主动脉，并在心脏停跳状态下进行，一般需要数小时，故手术创伤大，住院和恢复时间长。而随着技术的发展进步，近年来的CABG术可以不用体外循环，在心脏跳动的情况下手术，对病人的心脏损伤更小，术后恢复更快。
　　最常用的自身桥血管有大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉等。左乳内动脉（LIMA）桥的效果最好，10年的通畅率在90％以上，而静脉桥血管5年的通畅率仅50％。理想的CABG应是全动脉搭桥，但由于人体的动脉材料有限，有些动脉如桡动脉容易痉挛，或者管腔太细，甚至本身也有狭窄病变，所以不太可行。目前，最经典的优化CABG是应用左乳内动脉搭生命血管左前降支，其他两支血管则用大隐静脉桥。
　　
　　“搭桥”的适应证
　　
　　冠脉左主干或/和多支病变伴有下列情况者均是CABG的适应证。包括：1.严重心绞痛发作，药物难以控制 ；2.大面积心肌缺血 ；3.伴有心功能受损 ；4.PCI禁忌证；5.无CABG禁忌证。CABG的优势是远期疗效好，但缺陷是麻醉手术风险大，有一定围手术期死亡率，创伤大，痛苦多，住院时间长。
　　
　　“介入”的优势
　　
　　PCI是指经皮冠状动脉球囊扩张（PTCA）或/和支架植入术，不需开胸，仅使用“导管技术”在体外操作就能完成心脏血管堵塞病变的疏通治疗，很受医生和冠心病患者青睐。PCI经过近三十年的不断发展、完善和成熟，现亦公被认为治疗冠心病的主要方法之一。
　　PCI仅需要局麻下动脉点穿刺，创伤很小、痛苦轻，恢复快，住院时间短。特别是经桡动脉PCI，术后即刻就可下地活动，比传统的经股动脉PCI更加微创化，患者的创伤和痛苦更小，同时也使PCI术后的出血并发症大大降低而更安全。
　　PCI单纯球囊扩张时，有5%急性闭塞率使手术不安全，另有很高的再狭窄发生率（30%〜40%）而需再次PCI或CABG。为解决这两个突出问题，冠脉内金属支架应运而生。但支架的新问题是本身是异物，能诱发支架内血栓不安全，另再狭窄率亦高达15%〜20%，需再次PCI或CABG。研究发现，支架植入后高压扩张释放，使支架紧贴血管壁，加上术后双抗血小板治疗——阿司匹林＋氯吡格雷（波立维）或噻氯匹定（抵克力得）4〜8周，已解决了支架内血栓问题，发生率降至0.5%左右。至于支架内再狭窄问题也已通过药物涂层支架（DES）有效抑制内膜增生而解决，DES的再狭窄率已降至10%以下，需再次PCI或CABG的概率已降至5%左右。目前，PCI已进入DES年代，再狭窄问题已基本解决，近远期疗效肯定，只是需要上述双抗血小板治疗至少1年，以防支架内膜延迟愈合而带来的晚期（>1月）血栓风险。
　　从PCI发展过程看来，其主要问题之一是介入血管病变处再狭窄，由于内膜损伤致增生所致，大多在术后半年左右发生，极少数更晚些。因此，一般规律是PCI后1年内血管不堵则此后此处不太会再堵；而PCI术后数年复发者，多数均为冠脉新生病变所致。故PCI术后应当预防冠脉新生病变的产生，坚持服药，戒烟、纠正“喜肥腻”等不良的生活方式，严格控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素。
　　
　　“介入”的适应证
　　
　　目前，PCI的适应证包括：1.冠脉单支或多支病变，伴有心肌缺血症状或/和证据的冠心病，无介入禁忌证且介入治疗风险很低者；2.急性心肌梗死发病12小时内仍有症状，梗死相关冠脉闭塞或严重狭窄致血流不正常，而无介入禁忌证者。
　　
　　介入、搭桥，如何取舍
　　
　　PCI和CABG各有优势和利弊，其选择亦有指南建议作参考，但临床上针对某位具体患者选择哪一种治疗方法，需要根据病人的治疗指征和禁忌证，结合临床情况、冠脉病变、各脏器的功能状态和患者耐受性等综合因素来确定。
　　具体根据以下原则选择：1.低风险原则；2.优疗效原则；3.完全血运重建原则；4.低费用原则；5.患者愿意原则；6.个别常规原则。
　　不过，应当注意的是，无论选择PCI还是CABG，均需要药物基础治疗，而非药物治疗的终止。术后均应坚持服药治疗，一方面防止支架或桥血管再堵塞，另一方面严格控制高血压、高血脂和糖尿病等危险因素。同时纠正不良生活方式或习惯，如戒烟、运动、减体重和清淡饮食，以防自身血管新生病变产生。