>>> 2008年第10期
冠脉搭桥步入“微创时代”
作者：赵 强
随着医学科学技术的进步和病人需求的提高，最近十余年来搭桥技术得到迅速发展，尤其是微创冠状动脉搭桥术，可以说是心脏外科的里程碑之一。冠状动脉搭桥术已经进入了一个新的“微创时代”，包括非体外循环冠状动脉搭桥术、小切口冠状动脉搭桥术、内窥镜取血管、杂交技术、机器人辅助冠状动脉搭桥术等技术。现在，冠状动脉搭桥术基本上可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环冠状动脉搭桥术，也就是心脏停跳下和跳动下冠状动脉搭桥术。以非体外循环冠状动脉搭桥术为主要技术的微创冠状动脉搭桥术已成将来的发展趋势，国内一些单位微创冠状动脉搭桥术的比例已达90％以上，有些甚至达100％。
非体外循环冠状动脉搭桥术
微创冠状动脉搭桥术适用于所有需要搭桥的病人。主要包括内科治疗无效的心绞痛，特别是不稳定型心绞痛患者；冠脉造影提示有左主干自身或分叉部位病变；三支血管病变，尤其合并心功能低下和糖尿病患者；二支血管病变，合并前降支近端的高度狭窄；介入治疗失败或术后发生再狭窄的患者；再次冠状动脉搭桥术。微创冠状动脉搭桥术尤其适用于体外循环高风险患者，如高龄患者，心功能严重低下者，肝肾功能不良者，有慢性支气管炎的患者，有脑中风的患者，主动脉钙化者，有凝血功能不良易出血的患者。
非体外循环冠状动脉搭桥术的理念是在保证体外循环冠状动脉搭桥术效果的基础上，避免体外循环，降低手术创伤和手术并发症，加快病人的康复。全身麻醉后，取大隐静脉，开胸并取胸廓内动脉，利用特殊的冠状动脉血管稳定装置（血管稳定器），使要作血管吻合的心脏局部保持相对稳定，从而完成精细的血管吻合。整个手术过程就像普通开胸手术一样，但在跳动的心脏上缝合血管，比“绣花”还要精细。
临床随机研究和多中心大样本的临床观察证明，非体外循环冠状动脉搭桥术可以达到心肌彻底血管化的目标，降低手术死亡率，降低脑中风和认知障碍、肾功能不全、呼吸功能不全、心律失常、出血等手术并发症，80％的患者不需要输血。非体外循环冠状动脉搭桥术在麻醉、手术、监护等各个环节采取各种措施促使病人早清醒、早拔管、早下床活动。避免长时间机械通气，减少呼吸道并发症，早期下床，促进胃肠蠕动，增进食欲，同时减少下肢静脉血栓形成的机会。缩短患者在监护室和病房的滞留时间，术后6〜7天即可出院，改善了病人的预后，降低了医疗费用。
小切口冠状动脉搭桥术
小切口冠状动脉搭桥术也不需要体外循环，而且手术切口更小（5〜8厘米），对身体的创伤更小。常用的切口有左胸前外侧小切口、胸骨正中小切口和下段小切口。小切口不停跳冠状动脉搭桥术只能用于单支病变，最常见的是左胸廓内动脉至前降支的搭桥、降主动脉至回旋支的搭桥、胃网膜右动脉到右冠状动脉的后降支或左室后支的搭桥。术后一般3〜4天即可出院。
杂交技术
对于内科和外科均为高风险的患者，还可采取杂交技术进行心肌再血管化，也即外科手术和内科支架相结合的方法。例如高龄、心功能严重低下、心脏巨大、主动脉硬化的左主干或多支血管病变的冠心病患者。先由外科完成小切口冠状动脉搭桥术（左胸廓内动脉至左前降支），冠状动脉得到保护后，再由心内科医师完成其他冠状动脉的支架术，使创伤更小、远期疗效更佳。
机器人辅助冠状动脉搭桥术
机器人辅助冠状动脉搭桥术能使手术创伤达到最小化。只需在胸壁开3个钥匙孔大小的孔洞，在完全内窥镜辅助下取桥血管，外科医师通过机械臂完成精细的冠状动脉血管吻合，可在心脏停跳或跳动下进行，可作单支或多支搭桥。全球已经有多个商品化的机器人系统被用于临床。国内仅有个别单位和医生进行机器人辅助冠状动脉搭桥术。尽管当前机器人心脏手术还处在发展阶段，但这是微创手术的必然趋势。
其他微创技术
其他微创技术也在冠状动脉搭桥术中得到应用，包括内窥镜取血管、主动脉－大隐静脉血管吻合装置等新技术。为了避免传统移植静脉获取方法所造成的长切口创伤，还可以应用内镜辅助获取大隐静脉技术。该技术只需两个小小的切口，通过皮肤下的隧道完整地取出静脉，使冠状动脉搭桥术的整体创伤进一步缩小。冠状动脉血管吻合装置能大大缩短吻合时间，并能通过“钥匙孔”小切口进行血管吻合，将是微创冠状动脉搭桥术的革命性进展。
(作者每周一下午有专家门诊，特需门诊需预约)