>>> 2008年第10期
“他汀”调脂，使用有道
作者：顼志敏 董秋婷 杨跃进
目前，临床上降低LDL-C和TC疗效好，而且能预防心脑血管病最常用的调脂药首推他汀类药物，其直接作用是抑制胆固醇的合成。
他汀类如何服用
他汀类药物的主要药理作用有降低LDL-C/TC(降幅可达18%〜55%)，小幅度升高HDL-C(增幅可达5%〜15%)和降低TG(降幅可达7%〜30%)，适用于除纯合子家族性高胆固醇血症外各类高胆固醇血症患者的调脂治疗。其主要机制是抑制胆固醇合成，也可加速LDL-C分解。他汀类药物应每天睡前一次顿服，需每1〜2个月检查或复查血脂水平，根据检验结果调整用药剂量，长期维持，稳定后每3〜6月复查血脂水平。绝大多数患者服药后2〜4周时LDL-C/TC都可明显下降。部分患者同时控制饮食，降脂疗效“特好”，LDL-C/TC降幅很大，甚至“过低”，可减半量后继续服用。降脂疗效差些的少数患者，需在医师指导下加量或联合用药。
研究发现，他汀类药物在调脂降胆固醇的基础上，能有效预防动脉粥样硬化斑块的形成，从而可防治多种动脉粥样硬化性疾病的进展；对冠状动脉粥样硬化性斑块能起稳定和加固作用，使之不易破裂诱发血栓性闭塞，从而降低心脑血管事件的发生率；还能促进冠状动脉已破裂斑块的愈合和修复，起到防止再发心脑血管事件的作用。因此，目前该类药物已成为临床上有效防治心脑血管疾病的常规用药。此外，他汀类药物还具有明确的抗炎、保护血管内皮功能等调脂以外的功效，推测对全身各级大小血管均有保护作用。
记得定期体检
他汀类药物的主要副作用如下：
消化道症状大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用表现较轻且短暂，包括消化道症状如消化不良、腹泻、腹痛、恶心等。睡前服用他汀类药物可以缓解消化道的不适症状。偶有头痛、失眠、抑郁和皮疹等。
肝酶异常升高主要表现为丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，呈剂量依赖性。发生率约为5%，多发生在用药后2〜6周内。因此，用药后应常规定期检查和监测肝酶和肝功能。一旦有肝酶异常升高，应立即停药，必要时给予降酶治疗。
肌病极少见，是严重不良反应。应常规检查和监测肌酶。在用药过程中若出现肌痛和无力等症状，应疑有肌病可能，立即停药和就医检查。
鉴于上述药物副作用，对每位高脂血症患者用药前应常规化验肝肾功能和肝酶、肌酶。对肝酶GPT(ALT)和肌酶CK已有异常升高者，禁用他汀类药物。而且，对所有开始他汀类药物治疗者，除注意观察上述副作用的临床表现外，也要常规定期进行血生化指标，包括肝脏转氨酶(ALT、AST)及肌酶CK和CK-MB的监测。一旦升高，均需及时停药、密切观察、调整用药方案，必要时给予药物治疗。
临床用药四原则
明确降脂目标，合理选药血脂异常者应及时就医，医生会根据患者的心血管危险因素和血脂水平明确降脂目标，比较患者血脂水平与治疗目标值，合理选用他汀类药物。
改良生活方式，配合降脂健康的生活方式可以使轻度升高的LDL-C降低10%〜20%。配合他汀类，降脂疗效更好，可使血脂迅速达标，甚至可在达标疗效下减用他汀药量。措施包括：戒烟、限酒、清淡低盐低脂饮食，可以降低心血管疾病的发病风险；规律运动可以有效降低LDL-C。
联合用药，增强疗效根据要求，若单一他汀类药物不能达到降脂目标时，需考虑联合运用其他调脂类药物。由于他汀类药物药效肯定、副作用少、有调脂外的心血管保护效应，联合调脂治疗方案多以他汀类药物与另一种调脂药物组成。
他汀类+依折麦布适用于强化降胆固醇治疗。
他汀类+贝特类适用于TC、TG双增高的患者，尤其是糖尿病和代谢综合征伴血脂异常的患者。但肝脏损伤和肌病概率会增加，应注意监测。宜用小剂量，两药分开服用，如晨服贝特，夜服他汀。贝特类药物中非诺贝特与他汀类合用发生肌病危险性较少。
他汀类+烟酸适用于HDL-C偏低的高胆固醇血症患者。烟酸的常见不良反应为颜面潮红、高血糖、高尿酸和上消化道不适。缓释烟酸制剂可降低血糖升高的危险，但仍需要监测肝功能、CK和血糖水平。
他汀类+ω-3不饱和脂肪酸适用于混合型高脂血症患者。但需注意ω-3不饱和脂肪酸较大剂量可增加出血的危险。
有效剂量，长期维持对于临床降脂疗效较好，血脂已达标者，应长期维持服用；对于疗效“特别好”血脂水平已降低时，则可将他汀药量减半，长期服用。因为，他汀类不仅能降脂，而且对所有血管均有保护作用，长期用药有益。
总之，他汀类药物是目前临床最常用的调脂药，降脂作用显著，稳定粥样斑块的作用肯定，防治心脑血管事件的疗效突出，能保护全身各级动脉血管。长期服用，定会使更多的血脂异常患者和所有心脑血管疾病患者受益。而且，只需定期监测肝酶和肌酶，他汀类长期服用是安全的。
（顼志敏教授每周一、二、四有专家门诊，杨跃进教授每周二有专家门诊）