>>> 2008年第10期
恶心、呕吐可能是心梗前兆
作者：袁 方
为了谨慎起见，她连忙赶去医院就医，医生在给她做了详细的化验和检查后，诊断为急性心肌梗死，建议她住院治疗。王阿姨大惑不解，自己不是肠胃出了毛病吗？怎么是急性心肌梗死？
急性心肌梗死（AMI）除表现为典型的剧烈胸痛外，常伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。临床上，恶心、呕吐这一伴随症状的重要意义常被人们忽略，而以恶心、呕吐为首发症状的AMI病人更容易被误诊、漏诊,容易使患者和医师认为其有胃肠炎、消化不良或其他胃肠病，因而耽误了最佳的治疗时机。
在国内较大系列的病例报道中，约30%左右AMI病人有恶心、呕吐现象，其中少数以此为突出症状，有时可有腹部气胀。当老年人意识清醒，未用过吗啡、度冷丁等镇痛剂及过去从无消化道疾病，突然出现上述胃肠道症状时，应想到心肌梗死的可能，甚至个别的下腹痛伴腹胀、腹泻者也不应失去警惕。恶心、呕吐可能是急性心肌病变引起迷走神经对胃肠道反射性作用的结果。心肌梗死的病人，由于梗死后的心肌供血不好，消化系统的供氧量减少，故可造成胃肠道出现一些症状，如消化不良、偶有反胃等症状。心肌梗死对于机体是个“应激刺激”，导致应激性胃溃疡，对胃肠道产生损害。另外，右冠状动脉的病变很容易出现胃肠道症状，原因可能是下壁贴近膈肌引起。
恶心、呕吐在广泛前壁心肌梗死和下壁心肌梗死的发生率大致相仿，提示恶心、呕吐的发生可能与梗死面积而不是与梗死部位有关，同时，心源性恶心、呕吐也可能是反映梗死面积扩大和判断AMI面积大小的重要指标之一。伴有恶心、呕吐的AMI患者发生心力衰竭和心律失常的比例更高。
AMI患者发生恶心、呕吐的机制目前认为是由于缺血、损伤、坏死的心肌细胞释放某些物质刺激该区神经末梢感受器（受体），通过迷走神经与交感神经反射调节引起。恶心与呕吐机制相同，只是呕吐中枢接受的刺激强度不同。另一些部位的心肌梗死（如下壁梗死）是通过均匀分布于心室上的薄层无髓鞘C纤维牵张受体完成的，或与下壁心肌梗死时引起心包炎或肠系膜动脉供血不足等有关。由于反射的出现是由梗死区受体引起，广泛前壁梗死时，可能会刺激更多的受体，因此，也较容易出现恶心、呕吐。
因此，临床上遇到并发恶心、呕吐的AMI病人，应想到梗死面积较大、病情重、预后差，尽早引起足够的重视，积极采取有效措施，减少病死率。同时，临床上出现恶心、呕吐时除要想到胃肠道疾病外，还要注意是否有AMI，尤其对老年患者，以免误诊、漏诊。
（作者每周四下午有专家门诊）