>>> 2008年第10期
心律失常都需要治疗吗
作者：李毅刚
李毅刚，教授、主任医师、博士生导师。1999年获得德国歌德大学博士学位。是我国射频消融治疗快速性心律失常技术的最早掌握和推广人之一，至今已应用此方法成功治疗了近五千例快速型心律失常患者。独立完成万余例心脏介入手术。在缺血性心脏病室速、房颤、房扑、房室结折返性心动过速的机制研究和治疗方面取得了多项重要的成果，六项为国际创新或首次开展的射频消融技术。
什么是心律失常
心律失常是指心脏没有按照正常的顺序或规律进行规则的跳动，是几乎所有心脏病都可能出现的伴随症状，有时候也作为一种独立的疾病存在。可以简单地分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。前者主要是由于各种心脏病变导致异位兴奋灶产生，并按其病灶部位分为各类早搏（房早、室早、结早），心动过速（室上速、室速），各类扑动、颤动（房扑、房颤、室扑、室颤）等。缓慢型心律失常主要是由于心脏传导系统发生病变或老化所致，包括窦缓、窦停、各级房室传导阻滞、室内传导阻滞和各类逸搏等。
临床表现及危害
由于心律失常干扰了正常的心脏跳动节律，对心脏的生理功能会产生一定的影响，但其临床表现往往比较复杂，其严重性主要取决于心律失常的性质及持续时间。轻微的心律失常时患者可以没有任何自觉症状，也可以出现心悸、胸闷、气短等不适，严重的心律失常可以导致头晕、黑、休克、晕厥甚至猝死。由于心律失常的表现轻重不一，有时发生得隐匿、突然，让人难以预防，具有很大的危害性，这也正是很多患者对心脏病感到恐惧的重要原因。因此，掌握心律失常的诱因、性质、发病规律，并对其危害性进行评估，具有十分重要的临床意义。
哪种心律失常需严密观察与治疗
是否所有的心律失常都需要治疗呢？当然不能一概而论，应具体情况具体分析。目前，专家们对各类心律失常是否应给予治疗的问题，已经取得了如下共识：
1.如果心律失常严重干扰了心脏的泵血功能，则应该给予治疗。
2.导致心律失常的基础疾病是否稳定，如急性心梗伴心律失常处于心电不稳定状态，应严密监护并及时给予治疗，尤其是出现了室性心律失常者。
3.应判断患者的心脏功能是否良好，心脏结构是否在正常范围。对于心室明显扩大、心输出量明显下降者，如同时合并室性心律失常，其导致猝死的危险性明显增大，应尽量纠正。
4.心律失常持续时间是否呈慢性反复发作。长期快速发作性心律失常可以导致心肌病变、心脏扩大，产生不良后果，也应该给予治疗。
结合具体病例分析如下：
快速型心律失常中的极快频率室速（心率>200次/分）及室扑、室颤这会导致心脏无效收缩，严重干扰心脏泵血功能，危害极大，一旦发生将立即导致晕厥、休克甚至猝死，是心源性猝死的主要原因，称为致死性或恶性心律失常，是心脏病医生重点防治的心律失常。对于发生过此类心律失常的高危人群，除了积极药物治疗外，大量临床研究证明，植入埋藏式自动转复除颤器（ICD），可以对此类患者进行24小时实时监护，对恶性心律失常做出及时诊断并在体内除颤终止其发作，是预防猝死的最可靠方法。此外，导管消融治疗室速、室颤也取得了极大进展，开辟了新的治疗方法。
长间歇窦性停搏（>3秒）和Ⅲ度房室传导阻滞 这可以使心脏停搏，病人常会昏倒，多发生于老年患者，危害比较大，对此类患者应该针对具体病因进行治疗，如果排除各种可逆性因素，患者一时难以恢复，则植入起搏器是最安全有效的治疗措施。
房颤、房扑虽然本身不是致命性心律失常，但是长时间房颤、房扑，会产生房室收缩不协调、心脏泵血功能下降，病人常有严重的心悸、气短等不适，最关键的是会造成心房扩大、产生附壁血栓，而血栓脱落至脑血管形成脑栓塞则是大面积脑梗的最主要病因，致死致残率高，临床上这类惨痛教训屡见不鲜。由于房颤、房扑发病率高，尤其在大于60岁的老年人群中发生率高达3.5%，因而其危害性也很大很普遍。抗心律失常药物对预防房颤发作的有效率很低，长期服用有很多副作用，近年来随着对房颤、房扑发病机制的深入研究，心律失常专家们采用射频消融方法，这是一种微创介入治疗方法，成功率高、复发率低，为广大房颤、房扑患者带来福音。
阵发性室上速常常是由于预激综合征、房室结双路径等所致，具有突发、突止特性，发作时心率达到160〜250次/分，常导致心悸、气短不适。严重病例或长时间不终止会导致休克等严重后果。药物虽然能够复律，但是不能预防其发作，现在采用电生理检查加导管消融术，可以达到根治效果，已经成为首选治疗方法。
频发室早指每分钟室早多于5次，多数患者可以出现明显心悸、胸闷等，严重干扰患者生活学习工作，严重时候室速。室早出现于前一心搏的T波上（即RonT室早），甚至出现恶性心律失常，因此具有一定危害性，应及时治疗。多数情况下药物治疗效果还是满意的，如果不能耐受药物或治疗效果不好，则导管消融术疗效可靠，技术成熟，多数患者可以达到根治效果。
哪些心律失常可以不治疗
当然，多数情况下发生的心律失常并不严重，有的基本不对心脏生理功能产生影响或影响较小，可以忽略不计。经过长期临床观察，这些心律失常不恶化，不产生严重后果，对此可以长期随访观察，适当使用药物控制症状，或者不用治疗。具体来说有以下这些：
心率小于60次/分（即窦缓）可能是一种病理状况。但是对于一些运动员或某些健康的年轻人来说，没有症状的窦缓，可以是其心功能良好的标志，当然无需治疗。多数情况下的无症状窦缓，可以观察随访，如果老年人出现头晕黑等脑供血不足症状，且白天心率亦较低（40〜50次/分），则应评估是否需要安置心脏起搏器了。
单纯的房早或室早如果基础疾病稳定，心功能良好，可以随访观察，即使是室早，也可以不用药治疗。长期临床观察表明，如果没有成对、多源、联律，或者出现心动过速、RonT等现象，这些单纯的早搏预后还是良好的。
无症状的Ⅰ度〜Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）尤其是发生于年轻人、夜间，有时候是迷走神经功能亢进的现象，当然可以随访，不予治疗。有些情况下也可以是一种病理现象，如心肌炎后出现，可以根据临床症状对症处理并随访观察。
（作者每周四上午有特需门诊，每周四下午有专家门诊，每周二下午有房颤及心律失常专科门诊）